假肺炎链球菌与慢性阻塞性肺疾病的检验分享

杨明友

云南省红河州蒙自市人民医院检验科

【前言】

假肺炎链球菌是肺炎链球菌的一种。在微生物检验工作中很少遇到。刚好今天我有幸遇见1例慢性阻塞性肺疾病的患者感染了假肺炎链球菌，在检验中的际遇同各位检验同仁分享。

【案例经过】

2018-09-29

某老年男性患者，80岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，再发加重3天”入院呼吸内科。患者近10年来每遇天气转冷，即有咳嗽、咳痰，痰量少，白色粘稠。并感呼吸困难、气急、气喘。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。患者抽烟、喝酒30余年，现已戒烟、酒，体型消瘦，慢性病容。喘息貌，口唇微发绀。胸廓桶状，肋间隙增宽，辅助呼吸肌肉参与呼吸运动。胸壁无静脉怒张及压痛。两肺呼吸音较弱，呼气音延长，未闻及干湿罗音。未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起。

查体

T：37.9℃，P：101次/分，R：20次/分，Bp：152/99mmHg。

动脉血气分析：Ⅰ型呼吸衰竭（PH：7.36，PCO2：43.7mmHg，PO2 ：42mmHg），SPO2：96%。

2018-09-30 实验室检查

降钙素原:0.89ng/ml；

血常规：白细胞总数：5.91×10^9/L、中性粒细胞百分比:72.0%、淋巴细胞百分比：17.82%、单核细胞百分比:9.50%。

临床诊断为：1、慢性阻塞性肺疾病伴急性加重，2、Ⅰ型呼吸衰竭。

2018-9-30

当微生物室收到呼吸内科患者的检验申请单(检验项目示：深部痰液细菌涂片和真菌涂片检查)和痰液标本时，先按照微生物室痰液标本涂片检查的SOP文件进行操作。涂片干燥后革兰氏染色镜检发现如图一所示：革兰阳性小杆菌和阳性小球菌及大量脓细胞。

图一 原始痰液标本革兰氏染色X1000倍

（革兰氏阳性小球杆菌，两端尖中间稍粗的矛头状，单个、成双、短链状排列及大量脓细胞）

这时我考虑病原菌究竟是什么？是肺炎链球菌还是产单核细胞李斯特菌，还是其他革兰阳性小球杆菌？我当时还是有点小犹豫，发涂片报告示：“痰液涂片见大量革兰阳性小球杆菌(形似肺炎链球菌)；涂片见大量脓细胞，未见真菌孢子和真菌菌丝。”但是心里还是不踏实，我又和呼吸内科的主管医生联系，建议该患者申请痰液细菌分离培养和鉴定。

2018-10-1

痰液细菌分离培养有大量α溶血灰色微湿润的小菌落，见图二。革兰氏染色结果为革兰阳性小杆菌和革兰阳性小球菌。形态示：两端尖中间稍粗呈矛头状、成双、短链状排列，详见图三。与原始标本染色结果基本一致。

图二 病原菌分离培养示：大量α溶血灰色微湿润的中等菌落

图三 纯培养革兰氏染色X1000倍

革兰氏阳性小球菌和革兰氏阳性小杆菌（形态与原始标本基本一致）所有菌周围都未见荚膜

这时一看到分离培养结果和染色结果，立即做触酶试验和氧化酶试验，触酶试验结果和氧化酶试验结果均为阴性，根据形态和氧化酶试验可排除产单核细胞李斯特菌。我将分离培养的标本做optochin（奥普托欣）药敏纸品试验，包括室温25℃和分离培养温度35℃两个试验。

2018-10-2

optochin药敏纸品试验结果如图四，室温25℃培养病原菌对optochin敏感和分离培养温度35℃病原菌对optochin耐药。

2018-10-2

将分离培养温度35℃ optochin周围的细菌革兰氏染色，结果如图五。同时做胆汁溶菌试验为阴性。将分离35℃ optochin周围的细菌转钟血平板，之后用迪尔96-STREP细菌鉴定系统鉴定结果为肺炎链球菌。结合optochin结果和胆汁溶菌试，最终细菌鉴定为假肺炎链球菌。药敏报告详见图六。之后回访呼吸内科医生，医生告知之前经验用药头孢呋辛没有作用，培养药敏报告结果之后，按药敏结果选用左氧氟沙星和阿莫西林克拉维酸钾治疗效果明显好转。

图四 optochin药敏试验

左边35℃耐药和右边室温25℃敏感

图五 培养35℃optochin纸片周围菌落革兰氏染色X1000倍

图六 假肺炎链球菌药敏报告

【案例分析】

肺炎链球菌主要的致病物质是荚膜。荚膜具有抗原性，是肺炎链球菌分型的依据。主要引起大叶性肺炎、支气管炎，可继发胸膜炎、脓胸、中耳炎、脑膜炎和败血症等疾病。

在本例患者慢性阻塞性肺疾病的病原菌是假肺炎链球菌。假肺炎链球菌体呈矛头状，多成双排列，宽端相对，尖端相背，未见荚膜，革兰阳性球菌或小杆菌。血平板上培养24h菌落是α溶血1.5mm左右的光滑、湿润、圆形、凸起的小菌落；菌落无明显的脐窝状特征，容易造成理解错误。菌种鉴定主要靠optochin药物敏感试验和生化反应：胆汁溶菌试验、菊糖分解试验。假肺炎链球菌对optochin25℃敏感35℃耐药（optochin纸片贴于血平板接种区中央，贴2块，分别放室温25℃和培养温度35℃，需氧培养18~24h过夜，抑菌圈>14mm的为阳性即敏感），胆汁溶菌试验阴性，分解菊糖。假肺炎链球菌是从肺炎链球菌新分离一个菌种，该菌种胆汁不溶解，optochin试验仅室温下敏感，可引起人类慢性阻塞性肺疾病[1]。

【小结】

假肺炎链球菌和肺炎链球菌有联系也有区别。假肺炎链球菌和肺炎链球菌除胆汁溶菌试验和optochin试验有差异外其他生化试验和药物敏感试验都基本相同。假肺炎链球菌主要引起人类慢性阻塞性肺疾病；而肺炎链球菌主要引起大叶性肺炎。在实际检验工作中，应实事求是的态度和严谨的工作作风进行病原菌的检验工作。

//////////

参考文献

[1]尚红，王毓三，申子瑜主编《全国临床检验操作规程》第4版，[M]，人民卫生出版社，2015:656.

说明：本文为原创投稿，不代表国际检验医学传媒、检验医学微信平台观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。

编辑：徐少卿 审校：陈雪礼

检验结果被质疑该怎么办？

病原学检测、PCR、T-SPOT：从发展的角度看结核检验

不懂缺铁性贫血？你OUT了！

化验单上很多人遗漏的细节，你平常注意到了吗？

扒一扒化验的“适应症”

大便里的“真假”寄生虫？

别太自信，你还没练就“火眼金睛”的本领

《检验医学那些事儿》长期征文中，稿费最高2400元！

涨姿势就给作者点个赞吧~↓