脑卒中患者的康复治疗（下），关节被动活动、平衡功能训练、步行训练

　　来源：综合整理自北京和睦家康复医院

　　作者：物理治疗师周健

　　对脑卒中患者而言，康复治疗要尽早开始。一般情况下，患者在生命体征平稳、病情不再发展（根据医生诊断为标准）时就可以开展康复了。

　　脑卒中的康复包括(点击左侧蓝色文字查看实用攻略)适宜的关节被动活动、平衡功能训练及步行训练等方式。

　　关于良肢位摆放及体位转移之前已有详细讲解，今天我们来详细演示关节被动活动、平衡功能及步行的训练方法。

　　关节被动活动

　　0 1 上肢关节

　　1. 肩关节前屈：患者取仰卧位，治疗师立于患侧，一手握住患侧腕关节处，另一手握住肘关节稍上方，慢慢把上肢沿矢状面向上高举过头。

　　2. 肩关节后伸：患者取健侧卧位，治疗师立于患侧，一手握住肘关节稍上方，另一手固定肩胛骨，慢慢将患者上肢沿矢状面向后伸展。

　　3. 肩关节外展：患者取仰卧位，治疗师立于患侧，一手握住腕关节处，另一手握住肘关节稍上方，慢慢将患侧上肢沿额状面外展，当患者上肢被移动到外展90度时，将上肢外旋后继续移动直至接近患者同侧耳部。

　　4. 肩关节水平外展和内收：患者取仰卧位，治疗师立于患侧身体及外展的上肢之间，一手握住患侧腕关节，另一手握住肘关节稍上方，慢慢把患侧上肢沿水平面先做外展后内收。

　　5. 肩关节内外旋：患者取仰卧位，患侧肩关节外展90度，肘关节屈曲90度，治疗师位于患侧，一手固定肘关节，另一手握住腕关节，以肘关节为轴，将患者前臂沿肱骨干轴线向头、向足的方向运动，使肩关节被动做出内旋、外旋。

　　6. 肘关节屈曲和伸展： 患者仰卧位，治疗师立于患侧，一手握住腕关节，另一手固定肘关节稍上方，在完成肘关节屈曲的同时前臂旋后，完成肘关节伸直的同时前臂旋前。

　　7. 前臂旋转：患者取仰卧位，治疗师立于患侧，患侧肩关节外展位，使肘关节屈曲90度，治疗师一手托住肘后部，另一手握住前臂远端，沿前臂骨干轴线完成旋前、旋后动作。

　　8. 腕关节屈曲、伸展和尺偏、桡偏：患者仰卧位，肘关节处于屈曲位，治疗师一手握住患侧前臂远端，另一只手握住患侧手指，做腕关节的屈曲、伸展、尺偏、桡偏动作。

　　9. 掌指关节的活动：患者仰卧位，治疗师一手握住患侧掌部，另一手活动手指，分别做掌指关节的屈曲、伸展、外展、内收动作。

　　10. 指骨间关节活动：患者取仰卧位，治疗师一手握住患侧掌部，另一手活动手指，分别做近侧和远侧指骨间关节的屈曲、伸展动作。

　　0 2 下肢关节

　　1. 髋关节前屈：患者仰卧位，治疗师立于患侧，一手托住患侧小腿近膝关节处，另一手用手心托住患侧足跟部，双手将患侧大腿沿矢状面向上弯曲，使大腿前部尽量接近患者腹部。

　　2. 髋关节后伸：患者俯卧位，治疗师位于患侧，一手握住患侧踝关节上方，另一手从下方抓住患侧膝关节前部，用前臂托住患侧小腿和膝关节部，用力向上方抬，被动伸展髋部。

　　3. 髋关节内收、外展：患者取仰卧位，治疗师位于患侧，一手托住膝关节后方，前臂支撑大腿远端，另一手握住足跟，在髋关节轻度屈曲的状态下，完成髋关节的外展，再返回原来位置。

　　4. 髋关节内旋、外旋：患者仰卧位，下肢伸展位，治疗师一手固定患者膝关节上方，另一手固定踝关节上方，完成下肢轴位的转移，足尖向内侧为髋关节外旋，足尖向外侧为髋关节内旋。

　　5. 膝关节屈曲、伸展：患者取仰卧位，治疗师一手托住膝关节后方，另一手托住足跟，在髋关节屈曲状态下完成膝关节的屈曲、伸展。

　　6. 踝关节背屈：患者仰卧位，下肢伸展，治疗师一手固定踝关节上方，另一手握住足跟，在牵拉跟腱的同时，利用治疗师的前臂推压足底。

　　7. 踝关节跖屈：患者取仰卧位，下肢伸展，治疗师固定踝关节上方的移动到足背，在下压足背的同时，另一手将足跟上提。

　　8. 踝关节内翻、外翻：患者仰卧仰，下肢伸展，治疗师一手固定踝关节，另一手进行内、外翻运动。

　　0 3 躯干

　　患者侧卧位，上方腿屈曲，下方腿伸直，治疗师一手固定上方肩关节，另一手放在同侧骨盆部位，使肩和骨盆向相反的方向旋转并停留数秒钟，以达到充分牵拉躯干的作用。

　　以上这套动作，是完全依靠外力帮助来完成的运动。在你帮助患者作关节各方向的全幅度运动时，要避免动作粗暴，活动的时间和力度也要根据患者的耐受程度以及生命体征来进行掌控。

　　平衡功能障碍也是脑卒中患者的主要障碍之一，因此平衡功能训练千万不能疏忽。而训练平衡功能需着重进行躯干康复及立位平衡训练。

　　平衡功能训练

　　躯干 康复

　　根据不同患者的偏瘫程度，下面会演示不同时期、不同难易程度的训练方法，若训练中发生头晕、头痛或恶心症状时，建议先暂停训练。

　　0 1 早期躯干康复

　　1. 桥式运动

　　患者仰卧，双腿屈曲，然后伸髋、抬臀并保持。桥式运动是早期床上体位变换训练的重要内容之一，能够改善姿势并提高控制运动能力。

　　2. 翻身训练

　　翻身训练强化躯干力量，促进肢体屈曲伸展，可以促进本体感觉，从而改善患者平衡功能和运动功能。

　　3. 直立床训练

　　直立床是帮助患者从卧床到站立的过渡方法，可以预防体位性低血压，提高下肢负重、平衡能力和躯干控制。

　　4. 四点跪位、三点跪位、两点跪位训练

　　四点跪位训练可增加躯干、髋关节、上肢及肩关节周围肌肉的控制能力。

　　四点跪位

　　三点跪位

　　两点跪位

　　起初练习时可采用双手双膝着地的四点跪立姿势，后期可逐渐增加难度进行三点跪位、两点跪位训练。

　　0 2 中后期躯干康复

　　1. 床上平躺位训练

　　患者伸直下肢，双脚放于瑜伽球上，利用躯干力量将臀部抬离床面，并保持下肢与躯干呈一条直线，保持肘关节伸直和球的稳定。

　　2. 床上俯卧位训练

　　患者双脚放于球上，并伸直膝关节，双手支撑床面并伸直双肘，使下肢与躯干呈一条直线。

　　3. 球上坐位训练

　　患者坐在球上，在治疗师或家属的帮助下保持胸椎稳定，通过前后或者左右的移动球，做腰部的屈曲、伸展或侧屈运动。

　　立位平衡 能力训练

　　平衡训练要按照支持面由大到小 、稳定极限由大到小的原则，慢慢由静态平衡到动态平衡，逐渐增加训练的复杂性。在患者病情稳定，坐位站位无眩晕感、无头痛时，就可开始平衡功能障碍康复训练了。

　　0 1 静态站立平衡

　　头部、肩膀和髋关节保持平衡垂直，躯干保持挺直，膝微屈且朝向正前，两脚与肩同宽，稳定脚踝并承重于全脚掌，双手放于体侧处放松状态，亦能维持平衡状态。

　　0 2 动态立位平衡

　　1. 足踝协调及稳定承重力的练习：

　　2. 髋膝协调，保持双脚撑着转移及躯干平衡：

　　3. 患者由坐到站，由站到坐能维持稳定保持平衡：

　　4. 患者能用患肢或健肢前后踏步并能保持平衡：

　　5. 患肢能对周边环境的变化做出反应或改变，从而维持自己的平衡能力：

　　偏瘫是脑卒中患者发病后最常见的功能障碍，而且步行能力的低下是多数偏瘫患者的主要问题。对于偏瘫患者来说，提高和改善步行能力是提高患者生活质量的关键，也是康复治疗的主要目标。

　　患者经过体位适应性训练、肌力训练、关节活动度训练和平衡训练等基础训练后，就可以开始进行针对性部位的步行训练。

　　针对性步行训练方法

　　0 1 膝关节异常

　　1. 脚接触地面时膝关节屈曲

　　训练方法：腘绳肌牵拉，膝关节控制能力训练

　　2. 脚离开地面时膝关节过伸

　　训练方法：矫正足下垂，站立位膝关节在5-10度范围内控制性屈曲和伸展。

　　3. 脚离开地面时，膝关节不能屈曲或屈曲不足

　　训练方法：加强卧位下屈膝、伸膝控制练习

　　0 2 髋关节/骨盆/躯干异常

　　1. 身体向支撑的腿倾斜

　　髋外展肌无力的训练：髋外展肌力训练

　　重心转移训练：双下肢一前一后，患腿在前，健腿在后，反复进行重心向患腿转移，注意保持躯干直立。

　　2. 脚离开地面时，下肢内收

　　训练方法：髋内收肌牵拉，屈髋肌肌力训练

　　3. 脚离开地面时脚画圈，髋步上抬

　　训练方法：髋屈曲训练，上台阶训练

　　0 3 矫正足下垂

0 4 弹力带矫正下肢外旋

　　康复治疗是一个漫长的过程，在不同的时期采用一切有效的措施均可改善受损的功能障碍，有效预防并发症，降低复发率、致残率及死亡率。因此发生脑卒中后，一定要积极规范地开展康复治疗。

　　作者简介

　　周健

　　北京体育大学运动康复与健康专业理学学士

　　获得美国南加州大学骨科与运动康复课程“肩、肘、腕及手部模块”培训认证

　　获得国际Bobath技术培训认证

　　于北京英智康复医院完成临床实习

　　各科轮转学习期间熟练掌握各种疾病评估和治疗

　　擅长脑血管疾病、脊髓损伤，骨折术后等康复治疗

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　　责编：予梦