医生千万不要贸然修改报告，后果可能很严重！

导语：这是一个一年前的案例，其实这种案例每家医院都会碰到。

作为一名放射科医生，我们都经历过左右写反、误诊、或与临床诊断不符的情况，这时总会有去修改报告的冲动，而我们主任却时常提醒我们，千万不要冒然改报告，这是最愚蠢的行为。这都是多年的经验和教训。

这是一个一年前的案例。

郭嘉怎么也没想到，平日里身体还算健康的母亲刘英(化名)却因突发脑病医治无效辞世。郭嘉认为，如果不是XX大学第二医院(下称X大二院)急救时两份同一时间结论却截然相反的CT报告单，也许就能挽回母亲的生命。于是，郭嘉与父亲将X大二院告上了法庭，3月22日兰州市城关区法院判决：医生的修正行为存在瑕疵，医院一次性赔偿原告损失25619元；驳回其他诉求。

起因——同一时间两份结论不同的CT报告单

2017年3月22日，XX阳光明媚。临近中午，接到律师高峰的电话，郭嘉心头压着的石头似乎被挪开了。走出单位办公室，她长出了一口气。来自于兰州市城关区法院的一份判决，让她如释重负。判决书上写道：医生的修正行为存在瑕疵，医院一次性赔偿原告损失25619元；驳回其他诉求。

2015年8月19日下午，66岁的刘英在城关区武都路公厕内突然晕倒，同行人急忙拨打了120求救。随后，刘英被120救护车送至X大院急救中心，17时36分做了第一次脑部CT扫描，20分钟不到，医院放射科出具报告单，结论显示颅脑及鞍区CT平扫未见明显异常。

正在上班的郭嘉接到电话后迅速赶到医院。“当时看到母亲在病床上处于昏迷状态，吊着液体，还有监测血压、心跳的仪器。”急诊医生依据检查结果告诉郭嘉等家人，刘英目前没有危重疾病，需留观，估计两个小时就能醒来。郭嘉一家人听到后，紧张的情绪似乎放松下来，等待母亲苏醒过来。

未料21时许，刘英突然出现呼吸不畅，当时护士告诉家属可能因病人喉咙有痰，随后采取了设备吸痰。在吸痰中，刘英血压开始急速升高，心跳停止，急救医生根据病人还未苏醒等实情，要求家属给刘英再次做脑部CT扫描。拿到CT片后，医生仔细查看后告诉郭嘉，刘英大脑已经出现死亡，除还有生命体征外，基本没有希望救治。

郭嘉几乎不敢相信自己的耳朵，4小时前还“未见明显异常”，怎么突然就脑死亡了？反复与医生沟通后，急诊医生建议郭嘉拿第二次CT片与结论报告单将病人转至脑专科的重症病房进行抢救。

脑专科值班医生在查看CT片和询问情况后告诉郭嘉，鉴于病人目前的情况无治疗价值，拒绝接收。郭嘉和家人听后一再请求尽量能给予治疗，情急之下和医生发生了争吵。

19日深夜，就在郭嘉在急救中心焦急地等待时，丈夫李强忽然赶到说，自己在整理母亲的病历时无意间发现，在21时第二次CT检查的报告资料袋里，还出现了一份17时CT检查的报告单。两份报告单报告日期均为08-19日17：52：19，病历编号、检验人员等均完全相同，而该报告单上印象结论却与之前“颅脑及鞍区CT未见明显异常”大相径庭，明确为“印双侧大脑半球及中动脉改变考虑严重梗塞及少量蛛网膜下腔出血”。

“当时所有人蒙了，也就是说，母亲在17时拍的第一张CT片出现了两张结论完全相反的报告，而急救中心医生又是根据无明显异常的结论报告进行救治的。直至21时母亲出现脑死亡，在急救中心门诊观察期间没有做任何专项治疗。”郭嘉回忆道。

当年8月20日一早，郭嘉与丈夫带着第一次的CT片与两个结论不同的报告找到医院，要求给予解释。22日刘英各器官功能逐渐衰竭，医院最终宣布因急性脑血管病死亡。

起诉——为讨说法父女状告医院索赔

“面对同一时间两份截然相反的CT报告单，我和家人难以理解。”刘英的突然去世，让郭嘉一家无法接受。

就两份同一时间结论相反的报告单，郭嘉多次找到医院要求解释，医院办公室一位工作人员，不是称领导外出就是在开会。两个月后，医院办公室工作人员代领导传话称，院方认为两份报告单事件属于失误，是“瑕疵”，不是刘英死亡的直接原因。

“这个理由似乎难以解释，毕竟人命关天。”得到消息，郭嘉与父亲彻夜难眠。

郭嘉突然发现，父亲不时会拿些法律方面的书仔细翻看。郭嘉眼前一亮：“我们可以寻求法律途径解决自己的诉求。”父女二人开始咨询法律人士，还委托甘肃科信司法医学鉴定所对两份报告单作了相关的鉴定。

2016年元旦后，郭嘉拿到了鉴定意见书。该鉴定称，X大二院对刘英的诊疗过程中存在过错，其过错与刘英死亡之间存在因果关系，过错损伤参与度评定为40%。这份鉴定书给无助的父女带来了信心，于是父女二人决定起诉医院，以医生对刘英病情疏忽和误判，没有及时采取对症治疗措施为由，请求判令医院赔偿死亡赔偿金、医疗费、精神抚慰金等共计157930元，并承担案件所有诉讼费。

兰州市城关区法院受理案件后要求重新鉴定，并随机抽选了一家鉴定所进行鉴定。此后，拿到鉴定所的鉴定意见后，郭嘉傻眼了，她发现该鉴定机构给出的结论竟与最初医院给出的解释有些一致：同一时间、同一医师出具两份结论完全不同的CT报告，属于瑕疵，该瑕疵不参与刘英的损害后果。

之后，郭嘉和代理律师向法院提交《对刘英司法鉴定的异议》提出，鉴定意见论证粗糙，且对医院是否存在误诊及治疗延误的问题没有说明，同一时间的两份报告不参与刘英死亡的意见不客观不公正。司法鉴定所出具异议答复函称，之前司法鉴定围绕委托事项进行的，而不能就单个问题进行著作性的论述，刘英的治疗方案无差错，门诊无延误，不违反医疗常规；同时就同一时间的两份报告是组织司法鉴定人和相关专家在审阅资料的基础上进行的，不存在偏向任何一方。

记者就急救中心的抢救过程和影像资料使用等情况，采访了兰州某三甲医院急救中心一位资深医生。该医生说，一般情况下急诊医生应该参考报告单结论为主，“有含糊拿不准的情况，就让病人留院观察一定时间后，再作进一步确诊。”他说，因为有的影像片密度很小，黑白灰不明显，所以医生只能随时复查再对症下药。在采访中他明确告诉记者，“只要是审核过的报告单就再不会改，除非再做一次检查重新出结论，因为这期间病人病情是变化的。”

判决——违规修正有瑕疵，医院赔偿2.5万元

2017年1月3日上午，郭嘉与父亲诉X大二院赔偿一案在城关区法院白银路法庭公开开庭审理。

法庭上，X大二院代理人首先出具了病程记录，用来说明对刘英当时的救治是合规有效的。就此，郭嘉当场提出异议“我们第一次见病程记录，是单方面的资料不予以认可。”郭嘉的丈夫称，就医治的具体情况，自己可以找10位证人作证。

郭嘉的代理人称，第二次诊断前的治疗没有针对性，救治自然不成立。医院的行为违反了《侵权责任法》，存在伪造、篡改现象。该行为的严重过错，实为误(耽误)诊。

而X大二院代理人则辩称，CT报告单是放射科医生根据病人的病情做出的初步判断，也是临床参考众多报告中的一种，并不是唯一的，医治没有违反医疗规范，同时临床医生已做出脑病诊断并进行相关治疗。此外，第二次复查被确定为急性脑病，所以并不存在误诊或延误治疗的情况。

到庭的X大二院放射科医生解释说，之所以第一次未见异常，是因为没有看到病人的临床表现。另外，第二次修正报告作出后，电脑系统本应该将第一次的报告结果自动覆盖掉，但当时自助打印系统存在问题，所以才出现了两份同一时间的报告。

案件当日未宣判。

“第二次修改报告，我也是本着对患者负责的态度去做的。”该医生接受记者采访时说，在修正结论后，自己还将所做的论断告诉急救医生结合临床做进一步治疗。

2017年3月22日，城关区法院就该案做出一审判决。法院认定，医院病历如实记载了诊疗过程中CT报告的修正经过，并无删减或伪造，应属于正常诊疗过程。

医院向鉴定机构和法院提供的病历中均包含案件争议核心的两份报告，故不存在医院隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料及伪造、篡改、销毁病历资料的情况，不能据此推定存在过错；从急救病历及双方陈述中可以看出，被告急诊医生在发现第一份CT报告可能存在错误后及时会同CT检查医生重新看片修正了CT报告，并依据修改过的CT报告作出了诊断，这一过程并未超出正常诊疗所需的时间。

同时，医院修正报告时虽未涂改，但修改后报告时间与原报告显示为同一时间显然不足以使患者及其家属知晓修正的具体时间，这也是产生纠纷的原因。医生未在修正后的CT报告上修正时间违反《病历书写基本规范》关于病历修改的要求，存在瑕疵，应适当赔偿原告的损失。

“这至少说明，医院的行为确实是存在一些问题。毕竟耽误了刘英的医治。”在拿到判决书时，郭嘉的代理律师高峰直言。

就该案件结果，主审法官向记者解释说，主要还是依据双方提供的证据综合认定。而修正后的CT报告时间也成为核心点，据此从公正审判的角度做出判决。“案件双方当事人目前还没明确提出上诉与否。”该法官说。

鼎湖影像策略：修改报告一定要想清楚，看患者是否取到报告。如果未取出报告，你可以修改；如果患者已取走报告，且报告一定需要修改时，请务必与患者认真解释取回报告再做修改，否则修改报告的后果将非常严重。

来源：中国甘肃网-兰州晨报(本文内容及图片来源网络，版权或知识产权归原创者所有。除非无法确认，“医务之声”都会标明作者及出处。本平台选用仅用于科普，不作任何商业用途。如有侵权烦请告知，我们会立即删除并表示歉意。感谢！)

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