2020年8月31日上午9时14分许，安徽皖维集团有限责任公司（以下简称皖维公司）有机分厂醇解车间发生一起爆炸事故，造成1人死亡、2人受伤。
根据合肥市安委会办公室《一般事故查处挂牌督办通知书》（合安办督〔2020〕160号）要求，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》《合肥市人民政府办公厅关于进一步加强生产安全事故报告和调查处理工作的通知》要求以及巢湖市人民政府授权，巢湖市成立由市应急管理局为组长单位，市监察委、公安局、总工会和凤凰山街道办事处为成员单位的巢湖市安徽皖维集团有限责任公司“8.31”爆炸事故调查组（以下简称事故调查组）。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施。现报告如下：
一、基本情况
（三）醇解车间工艺流程
醇解车间是生产聚乙烯醇（PVA）的最后一道工序。聚醋酸乙烯-甲醇溶液从原料工段进入醇解树脂中间槽，经过调节反应温度后，与配置一定浓度的碱甲醇溶液按比例进入混合器中充分混合。混合后的物料在醇解机内完成反应、相变和析出母液的过程，生成的固相物料经过第一粉碎机、第二粉碎机粉碎后进入挤压机进行压榨。经压榨后的液相与醇解机内析出的母液一起进入沉淀槽，沉淀后的母液经过滤后送入原料工段储槽。经挤压机压榨后的固相物料进入干燥机，制得成品聚乙烯醇后进入包装工段。其中，在生产过程中醇解机、第一粉碎机、第二粉碎机、干燥机设备中，都定量通入氮气.
（四）醇解机结构及工作原理
名称醇解机，型号W*8910，由箱体和机芯两大部分组成。箱体包括带夹套的壳体和带夹套的盖板。机芯包括钢架、导轨、链条、链轮及支架、横档、皮带、铆钉、定位轮、挡板、托轮、过桥板。
其工作原理是，聚醋酸乙烯的甲醇溶液与氢氧化钠的甲醇溶液在静态混合器中混合均匀，通过盖板上的下料口进入醇解机的皮带上，在皮带的凹面处反应生产聚乙烯醇。在醇解机夹套中通热水，保证醇解机的温度为45±1℃，此温度下反应较慢；由电机带动减速机、外链条、链轮传动，链轮带动机芯上链条、横档、皮带向前转动，由于减速机速比较大，皮带运行速度较慢，约45分钟一圈，通过调节电机频率，调节电机转速，保证皮带上的物料在出口前反应完全。
（五）事故单位安全管理情况
皖维公司建立了安全生产规章制度、操作规程和安全生产责任制，制定了2020年度安全生产教育和培训计划并定期开展培训，制定了特殊作业（动火、受限空间、盲板抽堵以及高处作业等八大类危险作业）安全管理规章制度，制定了生产安全事故应急救援预案并定期组织演练。
检维修作业前，未进行危险、有害因素识别，未制定安全处置方案；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全管理制度和操作规程；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
二、事故经过和应急救援情况
（一）事故发生经过
8月31日上午8时，皖维公司醇解车间现场作业人员交接班（当日乙班为白班）。车间工段长张*在得知Ⅶ列醇解机电流在0:43出现一次异常波动后，安排维修副工段长林*到现场检查，并告知当班的乙班班长韩**，同时要求韩**到Ⅶ列醇解机处检查皮带铆钉、螺栓、链条、档子等是否存在问题。
随后韩鹏远带领乙班副班长孙**一同前往五楼Ⅶ列醇解机处进行检查。韩**和孙**到达五楼装置处，发现维修副主任林*已将Ⅶ列醇解机后端西侧人孔拆开。于是韩**与孙**对Ⅶ列醇解机的后端进行检查，未发现异常。随即又一同前往Ⅶ列醇解机前端观察盖处，韩**将观察盖掀起，孙**停留在此处持续察看。韩**则赶至后端人孔处再次观察有无异样。此时，张*在醇解机前端东侧拆除人孔视镜，安排韩**将拆除的视镜进行清洗，并要求重新做一个垫片。随后韩**便携带拆下的视镜下至四楼做垫片。此时，张*和林*停留Ⅶ列在醇解机后端西侧人孔处继续观察。9时15分左右，Ⅶ列醇解机发生爆炸，在醇解机前端（南侧）察看的孙**被气浪从醇解机上掀下跌落受伤，在西侧人孔处观察的张*和林*被烧伤。
(二)应急救援及善后处理情况
9时15分左右，皖维公司专职消防队接到皖维公司总调度室报警电话，立即出动三部消防车，于9时17分左右赶到事发现场对醇解机着火点进行扑救。同时对临近的V、VI列醇解机进行降温保护，至10时左右将明火扑灭。在明火扑灭后，消防车持续喷水对醇解机进行冷却降温，产生的消防水导入污水处理池。
10时20分，巢湖市120急救车到达现场，孙**经抢救无效死亡，张*和林*被送往安徽医科大学附属医院救治。目前，两名伤者已陆续出院。
接到事故报告后，安徽省应急管理厅、合肥市应急管理局，巢湖市公安局、应急管理局和凤凰山街道负责人先后赶赴现场，了解事故原因，指导现场救援，协调处理善后工作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故伤亡情况
1.死者：孙**，男，汉族，31岁，皖维公司有机分厂醇解车间乙班副班长。
2.伤者：张*，男，汉族，42岁，皖维公司有机分厂醇解车间工段长。
3.伤者：林*，男，汉族，48岁，皖维公司有机分厂醇解车间副工段长。
(二)直接经济损失情况
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等规定，核定事故造成直接经济损失为220万元。
四、事故原因分析及性质认定
(一)直接原因
Ⅶ醇解机出现电流异常波动后，在检维修作业前，未进行停机处理，作业人员就接连将醇解机前后端人孔打开，导致空气进入醇解机内与甲醇气相混合达到爆炸极限，同时醇解机内部的链条与支撑的导轨摩擦打火引起爆炸，是此次事故发生的直接原因。
(二)间接原因
皖维公司，未严格落实企业安全生产主体责任。发现Ⅶ醇解机出现电流异常波动后，未进行危险、有害因素识别，未制定安全处置方案，违反了《国家安全监管总局关于加强化工过程安全管理的指导意见》（安监总管三〔2013〕88号）规定和《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》5.6.3.1的规定；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全管理制度和操作规程，违反了《安全生产法》第四十一条规定；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，违反了《安全生产法》第三十八条规定。
（三）事故性质
经调查认定，巢湖市安徽皖维集团有限责任公司“8.31”爆炸事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
(一)建议给予行政处罚人员
1.孙先武，皖维公司总经理。未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议由市应急管理局给予其上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。
2.查从元，皖维公司有机分厂厂长。未严格执行检修作业时，必须制定检维修方案、落实安全防范措施的要求，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，建议由市应急管理局给予其6000元罚款的行政处罚。
3.王旭飞，皖维公司有机分厂安全员。未及时排查生产安全事故隐患，未制止和纠正违反操作规程的行为，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，建议由市应急管理局给予其5000元罚款的行政处罚。
（二）建议给予行政处罚单位
皖维公司，未严格落实企业安全生产主体责任。在检维修作业前，未进行危险、有害因素识别，未制定安全处置方案；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全管理制度和操作规程；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议由市应急管理局给予其罚款人民币28万元的行政处罚。
（三）建议由皖维公司给予处理人员
皖维公司有机分厂醇解车间工段长张*、副工段长林*、乙班班长韩**，未严格执行本单位的安全管理制度和操作规程，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零四条规定，建议由皖维公司给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。
六、事故防范措施和建议
皖维公司，要深刻吸取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任。要认真抓好安全生产规章制度和操作规程的落实，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；要严格按照《危险化学品企业安全风险隐患排查治理导则》中 “装置运行安全管理”以及《化工企业工艺安全管理实施导则》（AQ/T 3034）要求，完善操作规程中防止和纠正偏离正常工况的方法及步骤，强化危险作业现场的安全管理，严格落实各项安全防范措施；要健全生产安全事故隐患排查治理制度，及时排除各类事故隐患，坚决杜绝各类违章作业。
来源：巢湖市应急管理局
八大作业票，直接打印
一、动火作业票
二、受限空间作业票
三、高处作业票
四、吊装作业票
五、临时用电作业票
六、盲板抽堵作业票
七、动土作业票
八、断路作业票
二、八大作业风险分析
1.动火作业
序号
风险分析
安全措施
1
易燃易爆有害物质
①将动火设备、管道内的物料清洗、置换，经分析合格。
②储罐动火，清除易燃物，罐内盛满清水或惰性气体保护。
③设备内通（氮气、水蒸气）保护。
④塔内动火，将石棉布浸湿，铺在相邻两层塔盘上进行隔离。
⑤进入受限空间动火，必须办理《受限空间作业证》
2
火星窜入其它设备或易燃物侵入动火设备
切断与动火设备相连通的设备管道并加盲板＿＿＿块隔断，挂牌，并办理《抽堵盲板作业证》。
3
动火点周围有易燃物
①清除动火点周围易燃物，动火附近的下水井、地漏、地沟、电缆沟等清除易燃后予封闭。
②电缆沟动火，清除沟内易燃气体、液体，必要时将沟两端隔绝。
4
泄漏电流（感应电）危害
电焊回路线应搭接在焊件上，不得与其它设备搭接，禁止穿越下水道（井）。
5
火星飞溅
①高处动火办理《高处作业证》，并采取措施，防止火花飞溅。
②注意火星飞溅方向，用水冲淋火星落点。
6
气瓶间距不足或放置不当
①氧气瓶、溶解乙炔气瓶间距不小于5m，二者与动火地点之间均不小于10m。
②气瓶不准在烈日下曝晒，溶解乙炔气瓶禁止卧放。
7
电、气焊工具有缺陷
动火作业前，应检查电、气焊工具，保证安全可靠，不准带病使用。
8
作业过程中，易燃物外泄
动火过程中，遇有跑料、串料和易燃气体，应立即停止动火。
9
通风不良
①室内动火，应将门窗打开，周围设备应遮盖，密封下水漏斗，清除油污，附近不得有用溶剂等易燃物质的清洗作业。
②采用局部强制通风；
10
未定时监测
①取样与动火间隔不得超过30min，如超过此间隔或动火作业中断时间超过30min，必须重新取样分析。
②做采样点应有代表性，特殊动火的分析样品应保留至动火结束。
③动火过程中，中断动火时，现场不得留有余火，重新动火前应认真检查现场条件是否有变化，如有变化，不得动火。
11
监护不当
①监火人应熟悉现场环境和检查确认安全措施落实到位，具备相关安全知识和应急技能，与岗位保持联系，随时掌握工况变化，并坚守现场。
②监火人随时扑灭飞溅的火花，发现异常立即通知动火人停止作业，联系有关人员采取措施。
12
应急设施不足或措施不当
①动火现场备有灭火工具（如蒸汽管、水管、灭火器、砂子、铁铣等）。
②固定泡沫灭火系统进行预启动状态。
13
涉及危险作业组合，未落实相应安全措施
若涉及下釜、高处、抽堵盲板、管道设备检修作业等危险作业时，应同时办理相关作业许可证。
14
施工条件发生重大变化
若施工条件发生重大变化，应重新办理《*级动火作业证》
2.进入受限空间作业
序号
风险分析
安全措施
隔绝不可靠
①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵盲板作业证》。
②拆除相关管线
2
机械伤害
办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。
3
置换不合格
置换完毕后，取样分析至合格。
4
氧气不足
设备内氧含量达18～21％。
5
通风不良
①打开设备通风孔进行自然通风。
②采用强制通风。
③佩戴空气呼吸器或长管面具。
④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认，严禁通入氧气补氧。
⑤设备内温度需适宜人员作业。
6
未定时监测
①作业前30min内，必须对设备内气体采样分析，合格后方可进入设备。
②采样点应有代表性。
③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。
7
触电危害
①设备内照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应小于等于12V。
②使用超过安全电压的手持电动工具,必须按规定配备漏电保护器。
8
防护措施不当
①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；
②在易燃易爆环境中，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具，不准穿戴化纤织物；
③在酸碱等腐蚀性环境中,穿戴好防腐蚀护具
扒渣服 耐酸靴 耐酸手套 护目镜。
9
通道不畅
设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
10
监护不当
①进入设备前，监护人应会同作业人员检查安全措施，统一联系信号；
②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位；
③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。
11
应急设施不足或措施不当
①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品；
②设备内事故抢救时,救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施抢救。
12
涉及危险作业组合，未落实相应安全措施
若涉及动火、高处、抽堵盲板等危险作业时，应同时办理相关作业许可证。
13
施工条件发生重大变化
若施工条件发生重大变化，应重新办理《受限空间作业证》
14
设备内遗留异物
设备内作业结束后，认真检查设备内外，不得遗留工具及其它物品。
3.临时用电作业
序号
风险分析
安全措施
违章作业
①作业人员必须持有电气安全作业证。
②临时用电线路架空高度在装置内不低于
2.5 米，道路不低于5 米。
③所有临时用电线路，不得采用裸线。
④临时用电线路架空线，不得在树上或脚手架上架设。
2
电缆损坏
暗管埋设及地下电缆线路应设有“走向”标志和安全标志，电缆埋设深度大于
0.7 米。
3
配电盘、配电箱短路
现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施。
4
防止设施损坏
①临时用电设施应有漏电保护器。
②用电设备、线路容量、负荷应符合要求。
5
防止火灾爆炸
所使用的临时电气设备和线路须达到相应的防爆要求。
6
作业条件发生重大变化
若作业条件发生重大变化，应重新办理《临时用电作业证》。
4.高处作业
序号
风险分析
安全措施
作业人员不熟悉作业环境或不具备相关安全技能
作业人员必须经安全教育，熟悉现场环境和施工安全要求，按《高处作业证》内容检查确认安全措施落实到位后，方可作业。
2
作业人员未佩戴防坠落防滑用品或使用方法不当或用品不符合相应安全标准
作业人员必须戴安全帽，拴安全带，穿防滑鞋。作业前要检查其符合相关安全标准，作业中应正确使用。
3
未派监护人或未能履行监护职责
作业监护人应熟悉现场环境和检查确认安全措施落实到位，具备相关安全知识和应急技能，与岗位保持联系，随时掌握工况变化，并坚守现场。
4
跳板不固定，脚手架、防护围栏不符合相关安全要求
搭设的脚手架、防护围栏应符合相关安全规程。
5
登石棉瓦、瓦檩板等轻型材料作业
在石棉瓦、瓦檩板等轻型材料上作业，应搭设并站在固定承重板上作业。
6
登高过程中人员坠落或工具、材料、零件高处坠落伤人
高处作业使用的工具、材料、零件必须装入工具袋，上下时手中不得持物。不准空中抛接工具、材料及其他物品。易滑动、易滚动的工具、材料堆放在脚手架上时，应采取措施防止坠落。
7
高处作业下方站位不当或未采取可靠的隔离措施
高处作业正下方严禁站人，与其他作业交叉进行时，必须按指定的路线上下，禁止上下垂直作业。若必须垂直进行作业时，应采取可靠的隔离措施。
8
与电气设备（线路）距离不符合安全要求或未采取有效的绝缘措施
在电气设备（线路）旁高处作业应符合安全距离要求。在采取地（零）电位或等（同）电位作业方式进行带电高处作业时，必须使用绝缘工具。
9
作业现场照度不良。
高处作业应有足够的照明。
10
无通讯、联络工具或联络不畅
30米以上高处作业应配备通讯、联络工具，指定专人负责联系，并将联络相关事宜填入《高处作业证》安全防范措施补充栏内。
11
作业人员患有高血压、心脏病、恐高症等职业禁忌症或健康状况不良
患有职业禁忌症和年老体弱、疲劳过度、视力不佳、酒后人员及其他健康状况不良者，不准高处作业。
12
大风大雨等恶劣气象条件下从事高处作业
如遇暴雨、大雾、六级以上大风等恶劣气象条件应停止高处作业。
13
涉及动火、抽堵盲板等危险作业，未落实相应安全措施
若涉及动火、抽堵盲板等危险作业时，应同时办理相关作业许可证。
14
作业条件发生重大变化
若作业条件发生重大变化，应重新办理《高处作业证》。
5.断路作业
序号
风险分析
安全措施
1
标识不明，信息沟通不畅，影响交通，引发事故
①作业前，施工单位在断路路口设置交通档杆、断路标识，为来往的车辆提示绕行线路
②交管部门审批《断路作业证》后，立即通知调度等有关部门。
2
作业期间，无适当安全措施或不到位，引发交通事故或人员伤害事故
①断路作业过程中，施工单位应负责在施工现场设置围栏、交通警告牌，夜间应悬挂警示红灯
②在断路施工作业时，施工单位应设置安全巡检员，保证在应急情况下公路的随时畅通。
③在断路施工作业期间，施工单位不得随意乱堆施工材料。
3
作业结束后，现场清理不彻底，阻碍交通，能上能引发事故
①断路作业结束后，施工单位应负责清理现场，撤除现场和路口设置的挡杆、断路标志、围栏、警告牌、警示红灯，报交管部门。
②交管部门到现场检查核实后，通知各有关单位断路工作结束，恢复交通
4
变更未经审批，引发事故
①断路作业应按《断路作业证》的内容进行，严禁涂改、转借《断路作业证》，严禁擅自变更作业内容、扩大作业范围或转移作业部位。
②在《断路作业证》规定的时间内未完成断路作业时，由断路申请单位重新办理。
5
涉及危险作业组合，未落实相应安全措施
若涉及高处、动土等危险作业时，应同时办理相关作业许可证。
6
施工条件发生重大变化
若施工条件发生重大变化，应重新办理《断路作业证》。
6、动土作业
序号
风险分析
安全措施
1
管线、电缆破坏，造成事故
①电力电缆已确认，保护措施已落实。
②电信电缆已确认，保护措施已落实。
③地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。
④动土临近地下隐蔽设施时，应轻轻挖掘，禁止使用抓斗等机械工具。
⑤已按施工方案图划线施工
⑥道路施工作业已报；交通、消防、调度、安全监督管理部门
2
发生坍塌
①多人同时挖土应保持一定的安全距离。
②挖掘土方应自上而下进行，不准采用挖地脚的办法，挖出的土方不准堵塞下水道和窨井。
③开挖没有边坡的沟、坑等必须设支撑，开挖前，设法排除地表水，当挖到地下水位以下时，要采取排水措施。
④已进行放坡处理和固壁支撑。
⑤作业人员必须戴安全帽。坑、槽、井、沟上端边沿不准人员站立、行走。
3
出现中毒
①备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。
②作业人员必须佩戴防护器具。
③人员进出口和撤离保护措施已落实：A梯子B、修边坡。
4
造成坠落
①作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。
②作业现场夜间有充足照明：A普通灯B防爆灯。
③作业人员上下时要铺设跳板。
5
涉及危险作业组合，未落实相应安全措施
若涉及高处、断路等危险作业时，应同时办理相关作业许可证。
6
施工条件发生重大变化
若施工条件发生重大变化，应重新办理《动土作业证》
7.吊装作业
序号
风险分析
安全措施
无证操作
吊装和指挥人员必须经过专业培训,持证上岗.
2
指挥混乱
非紧急意外情况下，现场专人统一指挥,信号明确。
3
无警戒线或警示标志
有完善的吊装方案,划定警戒线，设置安全标志，禁止非施工人员入内。
4
作业条件不良
①夜间作业现场要有足够的照明。
②遇暴雨、大雾及6级以上大风等恶劣气象条件，须停止作业。
5
未严格执行吊装作业“十不吊”
①指挥信号不明或乱指挥不吊；
②超负荷或物件重量不明不吊；
③斜拉重物不吊；
④光线不足，看不清重物不吊；
⑤重物下站人不吊；
⑥重物埋在地下不吊；
⑦重物紧固不牢，绳打结，绳不齐不吊；
⑧棱刃物件没有放垫措施不吊；
⑨安全装置失灵不吊；
⑩重物超过人头不吊。
6
涉及危险作业组合，未落实相应安全措施
①吊装过程中如需阻断道路交通，应办理《断路作业证》。
②吊装现场，作业人员登2米以上高处作业时，应办理《高处作业证》。
③涉及其他危险作业须办理相关作业证。
8.盲板抽堵作业
序号
风险分析
安全措施
盲板有缺陷
盲板材质要适宜，厚度应经强度计算，高压盲板应经探伤合格，盲板应有一个
两个手柄，便于辨识、抽堵，应选用与之相配的垫片。
2
危险有害物质（能量）突出
①在拆装盲板前，应将管道压力泄至常压或微正压；
②严禁在同一管道上同时进行两处及两处以上抽堵盲目板作业；
③气体温度应小于60℃；
④作业人员严禁正对危险有害物质(能量)可能突出的方向，作好个人防护。
3
明火及其它火源
在易燃易爆场所作业时，作业地点30m内不得有动火作业；工作照明使用防爆灯具；使用防爆工具，禁止用铁器敲打管线、法兰等。
4
操作失误
①抽堵多个盲板时，应按盲板位置图及盲板编号，由作业负责人统一指挥；
②每个抽堵盲板处应设标牌表明盲板位置。
5
通风不良
①将门窗打开，加强自然通风；
②采用局部强制通风。
6
监护不当
①作业时应有专人监护，作业结束前监护人不得离开作业现场；
②监护人应熟悉现场环境和检查确认安全措施落实到位，具备相关安全知识和应急技能，与岗位保持联系，随时掌握工况变化。
7
应急不足
作业复杂、危险性大的场所，除监护人外，其他相关部门人员应到现场，作好应急准备。
8
涉及危险作业组合，未落实相应安全措施
若涉及动火、受限空间、高处等危险作业时，应同时办理相关作业许可证。
9
作业条件发生重大变化
若作业条件发生重大变化，应重新办理《抽堵盲板作业证》。
三、高危作业图文解析
用火作业
2
临时用电作业
3
高处作业
4
受限空间作业
5
动土作业
6
吊装作业
7
拆除作业
8
重大危险作业
重大危险源专项JSA方案审核：
工程管理岗指导报审、审批、监督作业。
申报：承包商→项目主管
审批程序：
C级：建设单位相关部门审批
B级：第三方（监理或其他专业机构）→基建部门、安全部门
A级：专家论证→基建部门、安全部门
过程监督：项目主管、第三方
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