起付线、封顶线、报销比例……职工基本医保住院费用咋报销？

职工基本医保住院医疗费用如何报销？本期“西安医保 暖心守护”将为大家解读，一个年度内，职工医保参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用。

①起付线标准：

三级特等医院第一次住院起付标准为850元，第二次住院800元，第三次住院550元。三级医院第一次住院650元，第二次住院550元，第三次住院350元。二级医院第一次住院400元，第二次住院300元，第三次住院150元。一级及社区卫生服务机构第一次住院200元，第二次住院150元，第三次住院100元。在一个自然年度内第四次及以上住院的，不再设置起付标准。

②封顶线标准为：40万元。

③报销比例：

（见表格）

④医用耗材:

对属于《西安市医疗保险基金管理中心关于进一步规范医用材料管理的通知》规定的《医疗保险医用材料目录库》中的“报销类”项目实行限价报销。参保人员在使用医用材料时发生的医疗费用，如实际费用低于或等于限价标准的及使用未确定限价标准的，直接纳入报销范围，按规定予以报销；如实际费用高于最高限价的，超出限价标准部分先由个人自付50%后，剩余部分纳入报销范围，按规定予以报销。

使用《医疗保险医用材料目录库》中的“自费类”项目及未纳入《医疗保险医用材料目录库》的医用材料（不含《陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》中明确规定基本医疗保险不予支付费用的项目），按下列规定执行：单价低于5000元（含5000元）的，直接纳入报销范围，按规定予以报销；单价在5000元以上的，超出5000元部分先由个人自付50%后，剩余部分纳入报销范围，按规定予以报销。

⑤药品目录:

参加我市城镇职工（或居民）基本医疗保险的人员使用《国家药品目录》中甲类药品所发生的费用，按照城镇职工（或居民）基本医疗保险的规定支付；使用《国家药品目录》中乙类药品所发生的费用（含协议期内谈判药品），须先由参保个人按4%的比例自付相应的费用后，再按照城镇职工基本医疗保险的规定支付。

⑥床位费标准:

普通床位费最高支付标准为：三级医院32元/床·日，二级医院25元/床·日，一级医院18元/床·日。参保人员实际床位费低于最高支付标准的，以实际床位费为标准，按基本医疗保险规定支付；参保人员实际床位费高于最高支付标准的，在最高支付标准以内的费用，按基本医疗保险规定支付，超出部分由参保人员个人负担。

另外，记者还了解到，依据《西安市城镇职工大额医疗补助暂行办法》，在职工大额医疗补助方面，职工缴费标准为每人8元/月，其中单位缴纳80%，个人缴纳20%。从2017年开始，退休人员一次性缴足12年大额医疗补助费用后，可终身享受大额医疗补助保险待遇。一个年度内，参保职工因病住院治疗（含门诊使用特药）发生的符合医疗保险规定并超过城镇职工基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，由城镇职工大额医疗补助保险支付95%，不设封顶线。 记者 马相