医疗纠纷：标本取材困难不能获取药敏结果时，应首选一线药物治疗

　　一．原告诉求

　　2015年11月18日患者弓某某到x医大医院就诊，经检查确诊胸腰椎结核，2015年11月19日开始在x医大医院住院6天，出院检查结果正常。为进一步治疗病患，弓某某于2016年11月26日到专门治疗结核病的x市二院住院治疗，11月26日、11月27日x市二院给予输液治疗，输液后弓某某出现不适，症状为呼吸困难，浑身发抖，经抢救后患者逐渐恢复意识。

　　2015年11月28日在输完卷曲霉素后，患者再次出现不适，当日下午患者家属要求全面检查，医院以周末无法检查为由拒绝。2015年11月30日患者出院。2015年12月4日弓某某因发热到x市中心医院就诊，经检查患者肝肾功能异常，并于次日转至x总医院治疗。

　　2015年12月6日至2016年1月2日期间弓某某在三Ｏ九医院住院治疗，但病情不断反复、恶化。2016年1月2日弓某某返回x市中心医院，在救治无望的情况下，患者于2015年1月4日出院，在返家途中死亡。

　　二．患方观点

　　我方认为，x市二院在对弓某某的诊疗过程中违反诊疗规范，错误用药，未对患者肝肾功能进行监测检查，伪造患者家属签字，不向患者交代病情，延误患者的治疗，最终导致患者弓某某死亡，其应承担侵权赔偿责任。

　　请求判令x市二院赔偿我方297354.25元（其中医疗费129193.99元、救护车费20500元、交通费2000元、住院伙食补助费4500元、患者误工费4500元、陪护人员住宿费9000元、陪护人员伙食费6000元、陪护人员误工费（护理费）10500元、丧葬费50802元、被扶养人生活费31652.50元、死亡赔偿金276060元、精神抚慰金50000元，以上共计594708.49元，按照同等因果关系的鉴定结论，要求x市二院承担50%，应为297354.25元）。

　　三．医方观点

　　我院对患者弓某某的诊疗行为符合诊疗常规，患者弓某某因胸腰椎结核复发到我院就诊，入院时因有前一天x医大医院的各项化验单，因此拒绝在我院再次进行检查。因患者属于结核复治，故我院采取卷曲霉素、左氧及利福平三联方案强化治疗，符合诊疗常规。

　　在患者出现不适症状后，我院曾多次告知要求患者进行检查，但患者未予以配合。患者出院后未遵照医嘱自行服用抗结核药物，系导致其病情恶化的主要原因。我院并无医疗过错行为，故不同意原告的全部诉讼请求。

　　四．医疗过错分析

　　1.患者本次发病以胸背部疼痛2个月首次就诊于x医大医院，临床辅助检查提示胸腰椎结核诊断明确，至出院时，患者肝肾功能检查未见明显异常；2015年11月26日转x市二院后，于11月26日至11月27日给予利福平注射液、11月26日至11月28日乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液、11月26日--（医嘱停药时间不详）注射用硫酸卷曲霉素。结合x市中心医院检查结果显示，患者再次就诊时存在明显肝肾功能不全，依据病历综合分析认为，患者严重肝肾功能不全与抗结核药物不良反应存在相关性。

　　2.患者2015年12月4日就诊于x市中心医院后，血常规检查提示其存在严重感染，至临终前仍未明显改善，结合后续病历记载，具体感染原发病灶尚无法明确。

　　3、依据患者临终前病历记载分析，其最终死亡符合严重肝肾功能损害合并严重感染中毒继发弥漫性凝血障碍等致多器官功能衰竭死亡。由于患者死亡后未进行尸检，无法从病理学角度明确：

　　（1）患者临终前病历显示，其腹部膀胱上包块，怀疑血肿；同时实验室检查提示患者血小板降低，凝血功能异常；消化道出血症状等，因此尚不能排除患者因自发性内脏出血导致失血性休克死亡的可能。（2）由于未进行尸检，无法从病理学角度发现患者其它脏器是否存在危及生命的潜在病变。（3）从病理学角度发现患者严重感染的原发病灶等。上述情况的不确定性在对医院的诊疗行为评价上具有不利影响。

　　患者2015年11月29日仍表现为乏力倦怠，肝肾功能及血象情况不明确，此前曾有两次药物不良反应发作史及发热史，具备留院进一步观察必要，此时出院风险性高。病历显示患者及家属要求出院观察，医院应当与患者签署自动出院告知书，告知此时出院可能导致的不良后果。

　　五．难点解析

　　临床诊疗指南中有相关规定和标准化治疗方案，我们可以在方案上结合患者个人的特点进行治疗，首选一线药物为链霉素，没有一线药物或出现耐药再选择二线药物。对于二线药物卷曲霉素的选择，实际上，卷曲霉素也并非首选二线药物，在临床诊疗中可选择卡拉霉素和阿米卡星，出现耐药情况再选择卷曲霉素。在评价方面，我们选择标准方案进行评价。

　　脊柱结核取标本是有很大难度，对该病情的治疗应按照不能获取药敏结果的标准进行考量，抗结核病的一线药物是链霉素，如果没有或耐药可进行其他选择，但病历中没有体现耐药性和流行病的资料，我们仅根据现有病历评价，x市二院在选择药物上不规范。

　　根据药典和临床诊疗指南，卷曲霉素一般通过肌注方式给药，不是通过静脉滴注。静脉滴注给药快、吸收快，进入体内的量和速度均不同，因此代谢周期也不同，出现的副作用风险也增大。脊柱结核和肺结核治疗方式不同，没有要求过也没有临床指南要求过给予冲击治疗，我们按照临床诊疗规范的标准化要求进行评价。

　　六．庭审意见

　　根据司法鉴定意见和鉴定人的质询意见，本院确认x市二院对弓某某的诊疗行为存在过错。关于参与度的问题，鉴定人已经充分考虑了患者未进行尸检，患者自x市二院出院后自行服用抗结核药物，患者就医的主动性，患者病情的复杂性和病情自然发展等因素，本院在充分听取医患双方及鉴定人意见（同等因果关系）的基础上认为，鉴定人做出的参与度意见并无不当，本院酌定x市二院应承担50%的责任。

　　七．法院判决二〇一九年十月三十日法院判决，x市第二医院于本判决生效后七日内赔偿医疗费61463.28元、住院伙食补助费1850元、误工费1000元、交通费5000元、护理费2775元、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）150691元、丧葬费25401元、精神损害抚慰金25000元，以上合计273180.28元。