抑郁/双相障碍患者久治不愈，也许是“青少年边缘性人格障碍”

　　前面3天，我们连续分享了患者晓杰接受心理干预和康复经历。

　　用老百姓的话来说，这孩子简直是个“混世小魔王”、“古惑仔”，是广大父母叮嘱自己孩子要是碰见了一定要绕路走的那种。他才上初中就抽烟喝酒，打架纹身，换过不少女友，最后辍学。

　　晓杰的父母是白手起家的成功商人，本来盼着儿子可以学有所成、光宗耀祖，却看着儿子越走越歪，根本不服管教，他们心急如焚。

　　而且，晓杰在家里肆无忌惮，动不动就要动手打父母，父母越来越力不从心，更担心孩子不懂迷途知返，犯下大错。最后，晓杰父母狠下心，采取了一系列雷霆手段，将晓杰强制到广州接受我们的系统化深度心理干预。

　　今天这篇文章我们想探讨一下，晓杰这种复杂的心理、行为问题，其实很多“不良少年”都有。他们算不算患上了精神心理疾病？如果是的话，到底属于什么诊断？

　　在与晓杰深入沟通之前，我听了其妈妈的详细描述后，心里曾对这孩子的症状做过一些梳理。

　　晓杰有过抑郁症状，心情低落，萎靡颓废，对绝大部分都不感兴趣，还说活得很累、没意思。但他每次这个状态持续时间很短。当他出去跟女友约会、跟朋友们一起玩时，心情又非常好。在跟铁哥们吃烧烤、喝酒的时候，他甚至有过“幸福”的感觉。

　　有时候，他又情绪激动，大吼大叫，歇斯底里地发脾气，有一次差点要跳楼，还在家打父母、砸东西。在很多传统精神科医生的眼里，这符合轻躁狂/躁狂的表现。而从我们的角度来看，这其实是心理创伤被激活的激越状态。不过，这种状态的持续时间也非常短，经常发完火第二天就好了。

　　至于他有没有典型的轻躁狂/躁狂发作，也就是狂妄自大、情绪高涨、精力充沛的症状？似乎有，但也似乎不明显。

　　他对待以前初中的同学时非常自大，认为自己家里有钱，见多识广、有本事，瞧不起大部分人，所以行为鲁莽、轻率。但面对女友和铁哥们时，他又有严重的讨好心态，有求必应，一旦被女友抛弃就情绪崩溃。

　　如果他当时去主流的精神科就诊，医生非常有可能将他诊断为双相障碍，但不是典型的双相Ⅰ型或Ⅱ型，而是其它特定的双相障碍，表现为“环性心境障碍”症状，也就是轻躁狂/躁狂症状、抑郁症状反复交替出现，但都未达到诊断标准。

　　如果按照DSM-5（美国《精神疾病诊断与统计手册》第5版）的诊断标准，他不服管教，长期有攻击行为和对立违抗行为，也可被诊断为对立违抗障碍或品行障碍。

　　但后来我们与晓杰深入沟通时发现，他的以上症状虽然都有，而且明显对社会功能造成了损伤，带来了心理上的痛苦。但光看症状本身，又都不是特别典型。

　　我们根据经验认为，这些症状背后的心理社会根源都是病理性记忆，而且主要是叠加性的心理创伤，符合我们提出的病因学诊断“创伤后应激反应失调（PTSRD）”。但这也是比较笼统的诊断，无法说明具体化、细分化的症状。

　　所以，一时之间，我们曾经也搞不明白在现行的主流精神医学里，哪个诊断比较符合他的特征。

　　后来我们查阅资料，尤其是国外发达国家精神科的临床研究前沿发现，他很有可能符合目前部分美国精神心理专家提出的诊断——青少年边缘性人格障碍。有的资料里可能也会翻译成“青少年边缘型人格障碍”。

　　01、

　　美国知名青少年边缘性人格障碍治疗专家、哈佛医学院副教授布雷斯·阿圭勒指出，边缘性人格障碍的诊断标准包括9个方面，而如果青少年满足了其中5个或以上，就可下诊断。

　　晓杰当时的症状就符合了当中的至少5条：

　　第一，他极度害怕被抛弃，并可能因此作出一些极端而疯狂的举动。

　　晓杰非常担心好朋友和女友抛弃自己，不惜用金钱和卑微的心态来换取友情和爱情。当女友提出分手时，他彻底情绪崩溃，爬上屋顶几乎要跳楼。

　　第二，他有长期而强烈的空虚感、孤独感，经常感到日子很无聊、活得没意思。

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　　他非常希望一直有人陪伴以减轻这种空虚感。所以这又会反过来导致他过度渴望同伴关系，害怕被同伴抛弃，而且不懂得带眼识人，经常结识损友。

　　而以上这两个症状又会让他不自觉地要求同伴也像自己对待他们那样对待自己，如果同伴不能满足自己对于亲近的需求，他也容易激动、愤怒。这是他难以保持稳定的恋爱关系、频频换女友的主要原因之一。

　　第三，他有“非黑即白”的思维模式，简单将父母和其他身边人划分为“好”和“坏”，而且这样的划分很容易变动。

　　在比较理智的时候，他说谈的女友都太小了，耽误了自己用功和时间。可与女友在一起的时候，他又恨不得倾注所有的情感。他上一秒还觉得女友很好、自己离不开她，但一旦对方决定分手，他马上情绪波动，因爱生恨，对女孩完全否定。

　　第四，他的情绪非常不稳定、易怒、焦虑，但往往只持续几个小时，很快就缓解了，一般不会超过几天。

　　第五，他有别人难以理解的、自己难以控制的愤怒，频繁地大发脾气。

　　这一点晓杰在家里时更加明显，他常常因为一点小事父母未能满足他的要求，他就怒火中烧，曾把家里所有的家具都砸了，还差点把母亲掐到窒息！

　　这种暴怒的表现和行为，在大部分人看来是不可理喻的。他自己也说，当极端的负性情绪上来时大脑一片空白，根本控制不了。

　　所以，如果按照DSM-5的标准和哈佛布雷斯教授的观点，晓杰完全符合青少年边缘性（型）人格障碍的诊断。

　　而另外4条典型症状还包括：

　　- 持续的自我形象或自我意识不稳定，他们的三观和身份认同总在变化，在不同的场合或情境中，其形象便随之发生改变；

　　- 至少有两种自我伤害的冲动行为，比如过度消费、危险的性行为、药物滥用、鲁莽架驶、暴饮暴食等；

　　- 反复出现自杀行为、姿态或威胁，或者自残；

　　- 短暂的与应激有关的偏执观念或严重的分离症状。

　　如果大家想了解更多关于青少年边缘性人格障碍的最新研究，又或者父母怀疑自己的孩子也符合该障碍特征，想寻求解决方法的话，可以深入了解由布雷斯教授撰写的、国内抑郁互助康复社区创始团队“渡过”翻译的书籍《青少年边缘性人格障碍家长指南》。

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　　02、

　　我们在以往的文章曾提及，在传统的精神科观念里，不足18岁的患者不能诊断为人格障碍。因为绝大部分精神心理卫生从业人员都认为，人格障碍往往意味着其人格偏离已经非常固化，一般的心理咨询、心理治疗、药物治疗和物理治疗都难以起效。换言之，一旦被贴上这个标签，就很难摘下来了。

　　而18岁以下的青少年、儿童仍处于身心成长和发展阶段，人格即使有所偏离，但也不是十分严重，而且可塑性较强，所以不宜诊断人格障碍。

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　　而现行的DSM-5将这个限制放宽了。这个诊断体系认为，如果相关症状和特征持续超过1年，那么18岁以下也能被诊断为人格障碍。但反社会人格障碍是例外，仍不能在个体18岁之前作出诊断。

　　即使DSM-5放低了诊断门槛，但无论在国内和国外，精神科医生对青少年、儿童的人格障碍诊断都是非常谨慎而保守的，一般不下诊断。而国内外、尤其是国内精神科医生对人格障碍的识别能力、诊疗能力较弱，该领域长期不受重视。

　　布雷斯·阿圭勒教授也指出，在美国，关于青少年边缘性人格障碍的诊断充满争议。大部分精神科医生认为青少年边缘性人格障碍的症状与很多青春期的特征有相似之处；而且，青少年人格未健全，贸然诊断人格障碍会给孩子、父母带来极大的心理负担。

　　所以遇到这种情况时，美国很多精神科医生会将孩子诊断为双相障碍或注意力缺陷多动障碍，因为“看起来更好些”。

　　可布雷斯教授并不认同这种观念和做法。他认为，如果青少年边缘性人格障碍不及时做出诊断和相应干预的话，后果可能会非常严重，患者有10%的自杀风险。他强调只要青少年符合边缘性人格障碍的诊断标准，就应该尽早确诊、尽早治疗。

　　而且，布雷斯教授不是“光说不做”。他是经过丰富的临床经验，发现青少年边缘性人格障碍可以被有效缓解的前提下，才提出如此大胆的观点。

　　他发现，在整体上，第3代认知行为治疗中的辩证行为疗法（DBT）可以有效缓解青少年边缘性人格障碍的症状，尤其对患者的情绪波动和人际关系问题很有帮助，从而减少他们的自杀风险，令其逐渐回到生活的正轨。

　　什么叫辩证行为疗法？它的主要关注点是先深刻理解青少年患者的痛苦和改变指南，然后再引导多方加入辩证，达成共识，找到解决现实困难的办法。

　　布雷斯在他写的书里面打了个比方。比如父母认为孩子的自残、自伤行为很危险，对身体有很大损伤，父母看到之后会非常痛苦、心疼，所以这个行为是个很大的问题，必须禁止、消除。

　　但如果从青少年患者的角度去理解的话，因为他们当时实在太痛苦了，而自伤、自残可以暂时地缓解严重的负性情绪，让他们稍微获得安慰。所以对他们来说，这是某种特殊情境下一种解决问题的方法。

　　而辩证行为疗法就是帮助父母和孩子都要看到对方观点和感受的合理性和真实性。讲得通俗一些，可以说是引导他们“互相理解”。

　　一旦双方可以深刻地互相理解了，他们就不要去争辩谁对谁错，而是转变新的思维方式，在达成共识的基础上，逐渐改变自己的观念和行为。

　　比如父母看到孩子非常痛苦时，应该给予更多的理解和安抚，如果孩子一时难以完全停止自残、自伤，那父母甚至可以在某个短暂阶段、在保证孩子的生命不受到威胁的前提下，适当允许孩子通过这种方式来解压。

　　而孩子也会意识到这个行为带来的风险，愿意逐渐减少自残、自伤的频率，并学习更积极的方式来释放负性情绪。

　　应该说，辩证行为疗法确实意义重大。首先，它对青少年边缘性人格障碍的疗效确切，尤其是对自残和自杀行为效果显著。而且，它的出现给临床和大众带来了希望：原来人格障碍并非不可矫治，我们完全不需要这么悲观！

　　它还有两个明显的优点：第一，它特别强调患者康复中的心理社会因素和社会支持系统，认为必须进行家庭治疗，促进患者父母的改变，改善家庭关系和亲子关系；

　　第二，它注重于解决青少年在现实中遇到的困难，缓解他们的痛苦，打破恶性循环。当有些问题得到改善后，孩子的心理、行为就更容易进入良性循环，症状改善，甚至逐渐恢复心身健康。

　　因此，布雷斯·阿圭勒教授认为，辩证行为疗法已经成为青少年边缘性人格障碍的一线疗法。事实上，对于很多常见的精神心理障碍或精神心理问题，这种方法都能起到作用，有兴趣的读者可以多多学习、了解。

　　03、

　　不过，从我们多学科诊疗模式（MDT）的角度，尤其是结合深度催眠下病理性记忆修复技术（TPMIH）的临床实践来看，辩证认知疗法仍难以触及症状背后的根源。

　　上面提及，晓杰符合青少年边缘性人格障碍的诊断标准。我们通过系统化深度心理干预发现，其种种症状的根源也是病理性记忆，尤其是来自于家庭、学校和社会环境的、叠加性的心理创伤。

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　　比如，他为什么非常害怕被同伴、女友抛弃，还为此做出了很多不理性的行为？最主要的原因是其父母对其一直采取粗暴的教育方式，他无法与父母建立亲密的关系。而且，父母也没有引导他树立积极的三观、学会正确的人际交往技巧，所以他在学校里容易被同学孤立。

　　但人是社会型动物，尤其是有压抑、焦虑等负性情绪时，特别需要来自同类的陪伴和慰藉。父母无法给予晓杰这方面的心理满足，他自然就非常渴望来自于朋友、女友的亲密关系，特别恐惧被抛弃。

　　而其他症状如难以控制愤怒情绪、感到空虚无聊、“非黑即白”的思维模式，通过深度催眠下病理性记忆修复发现，这些问题的背后也是叠加性的心理创伤；当创伤得以修复后，他的症状明显有所缓解甚至消失。

　　所以，我们初步认为，所谓的“青少年边缘性人格障碍”的主要根源也是病理性记忆，尤其是叠加性的心理创伤。

　　当我们利用深度催眠找到患者内隐记忆层面里的心理创伤，再告诉他们父母时，父母往往会非常震惊！因为这些事件大多发生在孩子儿童、甚至幼儿、婴儿时期，父母根本没有想过这些事对孩子造成了心理创伤。

　　在巨大的心理冲击和触动下，这些父母会更加容易理解孩子的疾病和问题，更加有针对性地加强自我反省、改变和提升。从这个角度上看，我们的系统化深度心理干预能更快地达到辩证行为疗法的效果，而且更深入、更精准化。

　　而且，我个人认为对18岁以下的患者诊断人格障碍仍然需要慎之又慎！

　　人格障碍患者有3个典型的特征：严重缺乏同理心、严重缺乏自我反省能力、行为明显超出社会规范。所以对于这类患者进行心理治疗或心理干预往往起效甚微，因为他们没有自我反省能力，认为全都是别人的错，自己不需要改变。

　　但晓杰明显不是如此。布雷斯·阿圭勒教授书中的青少年患者也不是如此。他们情绪稳定时，仍具备一定的自我反省能力，可意识到自己的不足。而对于他们认可的人，比如同伴、情侣，他们也具备同理心，在一定程度上懂得照顾对方的感受。

　　而且，目前国内外对于人格障碍的有效临床治疗还没普及，在绝大部分大众和心理卫生从业人员眼里，人格障碍仍是一个非常严重、几乎等同于“不治之症”的疾病。所以对于青少年并不适合下此类诊断。

　　关于“青少年边缘性人格障碍”的更多细节和应对方法，后续我们再专门撰文展开分析。

　　04、

　　最后，晓茜、晓杰这姐弟俩的严重精神心理障碍能得以缓解、甚至康复，他们必须感谢妈妈。

　　确实，他们的妈妈以往对一对儿女造成过不少心理创伤，但当意识到孩子患病后，她当机立断，决定让孩子接受高效化的心理干预。

　　而且在这过程中她付出了很多心血，一方面要跟晓茜、晓杰斗智斗勇，引导他们积极接受心理干预；一方面又要及时向丈夫反馈孩子的情况，极力争取丈夫支持和配合。丈夫、家人对她有过不解、甚至责备，她都承受下来了。在我们不具备住院部的情况下，她为了儿子毅然克服困难，创造了强制隔离的条件。

　　还有，因为晓茜、晓杰的心理干预都进行得不算非常彻底；尤其是晓杰，有很多症状还没涉及。所以他们回去之后还是冒出了不少问题，有过情绪波动，但妈妈的改变很大，懂得与他们共情、积极倾听，积极引导他们调整心态。

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　　现在，晓杰、晓茜与妈妈的亲子关系很好，这极大地降低了后续再出现严重精神心理问题的风险。

　　所以，这姐弟俩的康复过程再次印证了我们总结的规律：当孩子罹患了精神心理障碍，父母之中至少要有一个人及时加强自我反省、改变和提升，争取成为有智慧的家长。

　　这不但可以加快孩子的康复，甚至可能超过精神科药物的疗效，令孩子比患病前更加优秀、理性和成熟！

　　而临床经验告诉我们，担当起这个角色的往往是母亲。晓杰、晓茜的妈妈就是我们接触过的、最有智慧的患者母亲之一。

　　希望广大患者父母能从这几天的文章中得到深刻的启发，不断加强自我反省、改变和提升，积极学习科学的精神心理知识，为了孩子，成为更有智慧的家长！