苓桂术甘汤，临床疗效惊人

苓桂术甘汤是苓桂剂的代表方，若运用得当，可以治疗多种疾病。因此刘渡舟教授赞曰：“药仅四味，配伍精当，大有千军万马之声势，临床疗效惊人。”

我们先来看看《伤寒论》原文：

67：伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

160：伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。

《金匮要略》??痰饮咳嗽：

16：心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。

17：夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，金匮肾气丸亦主之。

苓桂术甘方：茯苓四两?桂枝三两?白术三两?甘草二两

如果仔细看原文，会发现每条条文的描述症状大多是自下而上递进。是的，苓桂术甘汤的应用指征之一就是水气上冲。伤寒论原文已提示，苓桂术甘汤的主治是心下有痰（停）饮，或心下水饮逆而上冲的情况。

从原文得出，其主要适应症依次是：头晕目眩，气上冲，心下逆满，胸胁支满，心下痞硬，短气。其中由于气上冲导致了：心下逆满，心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，胸胁支满，目眩，心悸胸闷一系列的症状。临床上或夹有小便不利，目赤，耳鸣。

特异性指征

水象

面色虚浮，黧黑（水色）。眼睑微肿，晨起加重。鼻头色青。

病重者，在颧、颊、鼻柱围、下额等处，或皮里肉外出现类似色素之黑斑，名为“水斑。”

病案

李某，男，32岁，头痛难耐，两目视物时有星花缭乱，面色黧黑，舌质淡嫩，苔水滑，脉沉弦而缓，辩证：面黧黑乃水之色，脉沉弦乃水之脉，苔水滑乃水之舌，系阳虚水泛，浊阴上窜之故，清阳被蒙则目眩，阴阳相争则头痛。

方用：附子12g，生姜12g，桂枝10g，茯苓25g，白术10g，炙甘草6g，白芍10g。服药六剂，头痛减轻，继服苓桂术甘汤四剂，巩固疗效而病愈，此望斑参症而验一也。

辨证要点

头晕

起立性头眩，眼有黑花，闭目或伏枕为安，起则为甚，或在耳鸣后，气上冲后出现头眩，感觉天旋地转，甚至坐立不稳，头沉如戴被状。

水气上冲

病人自觉有一股气从心下上冲胸咽，凡水气上冲经过的地方，如脐下，心下，胸中，咽喉，头面，清窍，或多或少出现胀满，悸动，憋闷，噎塞，咳喘，眩晕

胸满

多在夜晚发作或夜间为甚，遇寒加重，多伴有气上顶咽喉，咽喉不利，如物梗阻。

心下痞，心下逆满

肋骨弓下部膨满，或自觉心下有堵塞感，或有自下向上冲上而满的感觉，是有水停胃的指征。局部诊查无抵抗或压痛，以手推按则水声漉漉，有振水音。

医案

岳美中医案：卢老太太，1967年5、6月间来诊。身体矮瘦，患心下水饮已数年。平日心下觉寒，稍胀满，西医确诊为幽门狭窄。积5、6日则头晕呕吐清水，吐尽方休。如此反复数年，愈演愈重，近又犯病而住院，服中西止呕药无效。余虑其胃寒积饮而吐，且心下有时逆满，颇与苓桂术甘汤证相近，此证非温阳涤饮莫治，因久病寒甚，稍加干姜。

拟方如下：茯苓30克，桂枝10克，焦白朮24克，甘草10克，干姜5克，嘱服3剂，以观后效。? ?

时隔10余日，其夫告余：仅服2剂呕吐立止，近2日仅有泛酸感。拟前方量减半并加吴萸，水炒黄连少许，牡蛎12克，常服。

按语：胃寒积饮，心下逆满，气上冲胸，呕吐清水不止，与苓桂朮甘汤证病机相符，用之果获良验。

悸动

动脉搏动感：如心前区搏动增强，心音亢进，颈动脉搏动亢进，甚至无需触诊即可看见腹主动脉搏动。心悸多发于晨起、夜卧、（体位有关）饮食之后，或伴有左侧颈部血脉胀痛。

耳鸣耳聋，目赤目痛，视力降低

有神经衰弱、神经质、癔病等神经兴奋症状，耳鸣伴眩晕，心下多有拍水音。以脉沉紧为原则，在耳鸣同时起立则眩晕，为本方之证。（这组头面症状主要是兼证，起参考作用，不一定会出现。）

背冷、胃冷

胃部或与其胃一致之背部如手掌大之部分，觉寒冷，为胃有停饮。

脉象：沉紧或沉弦。

舌象：水舌，即舌质淡嫩，舌苔水滑。

体征：腹部软，胃部屡有振水音，按之满闷，胸胁部胀满。

特性指征：耳聋耳鸣，胃部有振水音，按之满闷，胸胁胀满

症状分析

水气上冲

水气上冲一症，关乎到苓桂术甘证种种复杂症状，且看下文。

五苓散篇已述：水饮二者粘稠度增高，移动性增高，于机体空腔内游走不定，如上冲则心下悸，于胸胁则咳喘。苓桂术甘汤的适应症便是这种情况。

水气上冲具体是一种什么样的症状？首先，苓桂剂是治疗水气的一类方剂，其涉及的病位涵盖了心脾肾。而苓桂术甘汤所治的气上冲的重点为心下，这个水寒之气在心下胃脘的时候，导致胃胀满，上逆犯胸，则憋闷，如果水寒伤及心肺，就会出现咳嗽，短气，心悸的症状。

如果还再往上，则“气上冲咽喉”，或出现梅核气。还再再往上，便到了头，这个时候标配头眩是很可能出现的，除此之外，还可能因为水气阻滞，阳气不能濡养清窍，出现耳聋，目障，鼻塞，口失滋味的症状。

所以说，水气上冲是一个非常重要的指征，临床上，见头晕目眩伴有水饮上冲、太阴病水饮内停证系列症状的，投苓桂术甘稳当。

茯苓桂枝

那为什么可以治疗水气上冲呢？我们不妨以药测证。苓桂术甘汤里面含有茯苓，桂枝——治疗气上冲的两大主药

先看茯苓：《神农本草经》茯苓。味甘平。主治胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。

毋庸赘言，我们忠诚的好兄弟本经已经明明白白地告诉我们，茯苓，就是可以治疗逆气，精神症状，咳逆，还能利小便。依芦根君陋见，茯苓治疗水气上逆的功效，更偏向于水饮一点，可以从下图来理解。

然后是桂枝，桂枝治疗的逆气更偏向于气一些。桂枝在神农本草经里称之为牡桂。《神农本草经》牡桂。味辛温。主治上气咳逆、桂枝可以平冲降逆。

再不够证据的话，张仲景用《伤寒杂病论》桂枝汤，桂枝甘草汤、桂枝加桂汤告诉我们，桂枝就是可以治疗上逆的药呀~

所以呢，因为有这两味药，临床上见头眩而病机为水气上冲、有太阴病水饮内停证用苓桂术甘汤多效。

前文曾用五苓散治水气上冲，二者有何区别呢？

医案

王某，男，18岁。症状：发病时感觉有一股气从心下往上冲，至胃则呕，至心胸则烦乱，至头则晕厥、人事不知；少顷，气下则苏。小便频数，但尿时不畅，尿量甚少。脉沉滑，舌质淡嫩，苔白。辩证：太阳膀胱蓄水，水气上冲，冒蔽清阳，证属“水气癫眩”。治法：通阳利水。方药：泽泻6钱、茯苓4钱、白术3钱、肉桂1钱、桂枝3钱、猪苓3钱。此方共服9剂而愈。——《伤寒挈要》

我们注意到，患者有小便频数，尿时不畅，尿量甚少。而五苓散含有利尿药的比例更大，同样是水气上冲，对于这种膀胱蓄水倾向的，使用五苓散更加合适。而若是口干不欲饮，胃内有停饮而小便自可的，则用苓桂术甘更为合适。

其次这个患者的发病症状比苓桂术甘证更多（一连串），更集中，更来势凶猛。苓桂术甘比五苓散多含一个甘草，因此用在那种缓缓的慢性病更合适一些。

这就像干姜附子汤与四逆汤一个加甘草一个不加甘草相类，通过离体蛙心实验已可知，去甘草可以迅速地缓解急迫的症状，使得药物快速发挥作用，不加甘草则作用持续时间较久。类似的还有“调胃承气用甘草,恐其速下”等。

因此五苓散从药味上去掉甘草更加上两个利尿药，来治疗这种由于膀胱蓄水引起的急迫的气上冲。

耳鸣耳聋、目赤目痛

提到耳鸣耳聋，或许各位会有所疑惑，别急，不少医家对此颇有体会。

《方机》云：苓桂术甘汤，治心下逆满，起则头眩者，兼用应钟或紫圆。眼痛生赤脉，不能开者，兼用应钟或紫圆。耳聋，冲逆甚，头眩者，兼用应钟及七宝。

尾台榕堂在《类聚方广义》中说到“治饮家眼目生云翳，昏暗疼痛，上冲头眩，睑肿，眦泪多者加苡仁。当以心胸动悸，胸胁支满等证为目的。治雀目证亦有奇效”

《伤寒论今释》：“胃水常引发目疾，赤痛而多哆，本方加车前子。”

《伤寒论》亦言：未持脉时，病患手叉自冒心。师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多必喘；以水灌之亦喘。

冯世纶先生认为这个条文说的是津液亏虚，因此属于太阴病，太阴病也会导致耳鸣耳聋。太阴病病机为里虚寒，正如第277条所言“属太阴，以其脏有寒故也”。

机体功能衰弱则容易导致水饮内停，郁遏气机，气机不利则夹饮上逆，侵犯清窍而导致耳鸣，该种耳聋耳鸣符合苓桂术甘汤的治疗范围。须得有太阴虚证、气上冲，方可用之。

医案

陆渊雷案：服部久左卫门女，初患头疮，廖后两目生翳，卒以失明。召先生求诊治，先生诊之，上逆心烦，有时小便不利，作苓桂朮甘汤及芎黄散而杂进之，或时以紫圆攻之，翳障稍退，左眼复明。

冯世纶验案：刘某，女，16岁，1977年10月3日初诊。两个月来耳鸣耳聋，鸣甚则头眩，舌苔白，脉沉细。此属水饮上犯之证，与苓桂术甘汤。结果：上药连服8剂，耳聋好转，头已不晕，耳鸣大有好转。原方增桂枝为12g、茯苓为24g，又服六剂痊愈。

总 结

苓桂术甘证主要针对的是心下也即是中焦停水，水气上冲的症状而设，要注意的是上冲有二，一个是水，一个是气，无水不可滥用。而面色黧黑，水斑，脉沉紧或沉弦，水舌等都为有水的特异性指征。起则头眩，动脉悸动，以及心下振水音皆为辩证要点，当细审之。