八成医疗纠纷起于沟通错位 ，诊所人必修的“医患沟通8大艺术”

　　中 医 馆 行 业 的 良 心 和 大 脑

　　医疗纠纷已成为当前医院管理的难点，时常困扰着医务人员，有时甚至严重干扰医疗机构的正常工作。非医疗过失纠纷是指不良的医疗结果并非医务人员的过失造成，由于某种原因医患双方对不良医疗结果及其发生原因产生分歧而发生的纠纷。

　　因此身为一个医生，懂得清晰简洁、有逻辑的表达自己的思想尤其重要，尤其是与患者及其家属沟通时

　　■来源 |孟庆义博士新浪博客

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　　医患沟通中存在的问题

　　据北京大学医学部对多家综合医院医疗投诉分析表明： 80％医疗纠纷与医患沟通不到位有关，只有不到20％的案例与医疗技术有关 。

　　美国联邦政府对美国大部分医院的一项医疗服务评估报告的结果也显示： 一些住院患者对其所在医院的医疗后续服务感到不满意，直接抱怨医疗护理水平低下，许多患者表示他们未得到医生和护士的尊重及礼遇。 在接受评估调查的患者中，超过25%的患者表示，医生和护士并没有与他们保持良好的沟通而造成医疗措施失误。

　　（一）忽视医患之间的沟通

　　临床医师往往忙于医疗工作，忽视患者的心理需求和感情需求，不能耐心地接待患者和家属，不和患者协商检查治疗方案，并告知治疗的目的、意义和可能的医疗风险等。

　　患者被动接受治疗，一旦发生风险、并发症，即使是目前医学所不可避免的合理并发症，患方也常常不能理解而与院方无休止地争论，甚至拒付医药费。

　　（二）随便评价他人的诊疗行为

　　在医疗过程中，由于每个单位的条件、设备和医师的技术水平等因素，对同一疾病的认识能力不同，会有不同的治疗方案，甚至出现某种疾病在发病初期、症状不典型时的容易误诊。 然而，当患者再就诊时，有的医师却不加思索地随便评价、指责前面的医师、医院。

　　还有的上级医师当着患者的面批评下级医师，点评治疗方案，评价治疗效果，这些常引起患者误解。 特别是如果患者留有后遗症、并发症，常导致患方找上门来，追究首诊医院、首诊医师的医疗责任。

　　（三）交代患者愈后不够客观

　　由于治疗的对象是不同的个体，同样的治疗、同样的药物，反应不同，效果不同，并发症、过敏反应、医疗意外是随时可能发生的，有些是当前医学无能为力的。

　　面对医疗中的未知数，医师交代病情一定要客观中肯，交代预后 不可话说太满。 如只将有效的结果告诉患者和家属，无效的可能及并发症没有告知患者和家属，甚至夸大疗效，增加患者和家属对治疗的期望值，而对发生并发症没有思想准备，由此引起纠纷。

　　因此，在对患者实施治疗的整个过程中，除技术水平外，医师与患者的语言沟通有着重要的作用。 恰当的沟通，对患者有正面效应，而不适当的沟通或不沟通，常会导致医疗纠纷。 因此，我们医务人员应掌握沟通的技巧与能力，提高服务艺术，尊重患者，关心患者，做好与患者的沟通工作。

　　02

　　医患沟通中的技巧

　　（一）第一印象

　　沟通中的一个主要的部分就是第一印象，人们看你到第一眼后对你的设想。 他们对你的判断会影响你和他们沟通的效果。

　　即使在远古年代，外界已经对我们的祖先提出了要求： 迅速判断 面对的是朋友还是敌人。 古人能否生存下来，取决于他们对第一印象的准确判断能力。

　　媒体策划专家有一句名言： 要给人好印象，你只需要7秒钟。 通过大量的分析，研究者们得以成功描绘出影响第一印象形成的因素： 第一印象的形成有一半以上内容与外表有关。

　　不仅是一张漂亮的脸蛋就够了，还包括体态、气质、神情和衣着的细微差异。 第一印象有大约40%的内容与声音有关。 音调、语气、语速、节奏都将影响第一印象的形成。 第一印象中只有少于10%的内容与言语举止有关。

　　❶患者怎样看你

　　你沟通患者的方式依赖于你在患者眼中是什么角色。 这是你在接近现场患者的时候需要做的一个决定。 你可能会被认为是一个“权威的形象”（那个控制局面并做决定的人）或者你会被看做一位在那里完成工作的专家。

　　而且，患者很可能会把你看做父母（教你去怎样做的人）、朋友（安慰者）、老师（信息的来源）甚至是配偶（一种更加亲密的同伴，能够使患者信任你而去做某件事情）。 在一个受伤或疾病的现场，当环境变化的时候，你不得不随时改变你的角色。 你甚至需要成为患者的朋友、老师以至于家人，对于干扰治疗的旁观者，你又要成为权威的角色。

　　关键是要灵活。 你需要根据自己应该扮演的角色而不断的改变自己的姿势、语调和用词。 不要害怕改变。 当你扮演的角色在现实的场景中不起效的时候，你应快速的重新评价并试试其他的办法。

　　❷ 态度

　　你要知道你在进行的是肢体语言交流，你需要表现出你的“存在”。 这是一种能够反映出自己的自信、冷静、富于组织性以及给人以信心的能力。 同样也要注意你把自己摆放的位置。

　　安全永远都是首先要考虑到的，当你和患者沟通的时候，你应该 考虑好你该怎样站着，以及站在哪里。

　　如果你需要表现出控制与权威的态势，那就采取站立的姿势，这样你会位于患者上方。

　　如果你需要体现出平等的态度，以患者的水平为标准，蹲下或坐下来。

　　如果你想让你的这种接近更加委婉、柔和一点，那你就轻轻的站在一侧。

　　如果你需要患者严格的服从你，那你就直视患者

　　自信❸

　　“你就是专家”： 这就是你讲话的原因，是你让患者家属信服你的理由，也是你掌控谈话局面的重要环节。你没有理由自觉地去讲一个知道很少、不足或根本不知道的谈话主题，除非你被问到。在这种情况下，要拒绝多讲，承认那不是你的专长。

　　“自豪地说”： 信心百倍会让你的态度及讲话大为不同。想想这两种不同说法之间的差距：一种是“我很明确地告诉你，患者病情如何如何”；或者“我们的检查结果，完全支持我们的判断”；“这个领域中我们是最好的。”另一种相反的说法是“我们也不十分清楚”或者“检查结果有些像。”

　　（二）反应式倾听

　　❶ 要点

　　反应式倾听指的是重述刚刚所听到的话，这是一种很重要的沟通 技巧。 我们的反应可以让对方知道我们一直在听他说话，而且也听懂了他所说的话。

　　但是反应式倾听不是像鹦鹉一样，对方说什么你就说什么，而是 应该用自己的话，简要的述说对方的重点。 比如说「你说你们全家都对你父亲的诊断有疑问？ 我想你们家里没有学医的吧」。

　　反应式倾听的好处主要是让对方觉得自己很重要，能够掌握对方的重点，让对话不至于中断； 其次，还可以顺势转移话题，甚至进行偷换概念。

　　❷ 注意事项

　　▌集中注意力

　　外在和内在的干扰，是妨碍倾听的主要因素。 因此要改进聆听技巧的首要方法就是集中注意力，尽可能的消除干扰。 必须把注意力完全放在对方的身上，才能掌握对方的肢体语言，明白对方说了什么、没说什么，以及对方的话所代表的感觉与意义。

　　▌保持目光交流

　　要参与到谈话者之中去。 当你看着物品而不是看着人时，人们就会变得不关心你的讲话或者完全反感。 在你往上看时，你看起来就像乞求上帝给点儿提示的卡片； 在你往下看时，你看起来仿佛想从鞋子中找到帮助。

　　不断变化的目光看起来躲躲闪闪，不是光明正大。 偶尔的目光转移反应出恐惧和不确定性。 强有力的目光交流显示自信和控制。

　　▌注意对方的信号

　　正像你所说的话和所做的事情都是传递给对方的信号，他们也无时不在向你传递信号。 如果你发现失去了他们，那只会使情况变得更糟糕，要保持平静。 如果你离题太远，就赶紧折回来。 如果你还在前半部分，就要更努力地集中面部表情和姿势，更努力地传递显示相关的思想，不要加快讲话速度。 设法做得更精细和隐蔽些，更多地展示自己的思想。

　　▌做最坏的准备 准备好冲突。

　　当有人向你开火时，不要立刻反击。 暂时停下来，直视你的对手，仔细考虑你的回答，给予积极的正面回答，而不是具有攻击性的拒绝性回答。 几乎所有诘问或谴责都能转而对你有利。

　　（三）重视非言语沟通

　　❶ 体态语言

　　在人们的交往和信息传递中，有两种语言，一种是口头语言，即 我们所说的话语； 另一种就是体态语言。

　　所谓体态语言，是指人在交际过程中，用来传递信息、表达感情、表示态度的非言语的特定身体态势。 例如我们常说的“摇头不算，点头算”，就是用摇头或点头来表达同意或不同意的信息。

　　不同的体态语，可以表现出人们不同的心理特点、不同的精神状态、不同的思想情绪。 口头语言是通过耳来接受的，而体态语言则是通过眼来接受的，也称为可视语言。

　　▌狭义上讲的体态语言，它仅仅涉及人体本身的形体外貌和态势动作，包括：

　　眼神与表情 ：主要指人的面部表情，如面部肌肉的收展和运动，以及面部各器官包括身、鼻、口，特别是眼睛的动作神情所显示的情绪色彩（如喜、怒、哀、乐、惊、恐、悲等）和思想表现（如沉思、注意、想象、拒斥，冷淡、热情（欲望等等）；

　　形貌与服饰 ：主要指人的形体、外貌显示的不同的个性和气质；

　　身姿与动作 ：主要指人的总体态势和面向以及个人的全身运动或局部运动的方式所产生的具体意义与象征意义。

　　▌广义上的体态语言还包括：

　　环境与色彩： 主要指人或物所处的特定时间、空间与处所以及环境中的各种颜色，以显示不同时代、地域、季节等背景和寓意效果。

　　间距与音响： 主要指人与人、人与物、物与物之间的距离和除语言文字外能构成听觉刺激的各种音响，用以表示主次关系、亲疏程度以及加强现场的真实感与渲染烘托气氛。在人们的交往中，口头语言和体态语言是不可分割、同时存在的。

　　体态语言的形成不是与生俱来，是受生活环境，语言习惯、个性修养、情感表达等多种因素的影响，有着浓厚的个人特质，清晰地反映着个人的内在修养。

　　非言语沟通主要包括静态非言语沟通与动态非言语沟通。

　　❷ 静态非言语沟通

　　包括容貌修饰、衣着打扮、风度仪表等。 故在医患沟通时应注意自己的仪表。 外表上，你应该尽可能表现出整洁与专业。 即使你在处理前一个患者的时候弄脏了衣服，你一定要尽快去除身体异味、口气和脏兮兮的指甲。 不要用香水。 它的味道可以加重患者的恶心。 如果你着制服，确保要保持整洁，并且在每次见患者前进行着装整理。 如果你有长头发，一定要让它们在你能控制的范围内（裹成一团要比马尾巴样的好）。

　　❸ 动态非言语沟通

　　又称“体态语言”，主要包括：

　　动觉系统： 如手势、体态、面部表情。手势、体态的动作方式、强度、频率都在医患之间传递信息。

　　据研究，信息的总效果=7%的语词+38%的音调+55%的面部表情。 当我们在和人谈话的时候，即使我们还没开口，我们内心的感觉，就已经透过肢体语言清清楚楚的表现出来了。

　　听话者如果态度封闭或冷淡，说话者很自然地就会特别在意自已的一举一动，比较不愿意敞开心胸。 从另一方面来说。

　　如果听话的人态度开放、很感兴趣，那就表示他愿意接纳对方，很想了解对方的想法，说话的人就会受到鼓舞。

　　而这些肢体语言包括： 自然的微笑，不要交叉双臂，手不要放在脸上，身体稍微前倾，常常看对方的眼睛，点头。

　　应用触摸。 真诚的应用它，反复的触摸可以让病人感觉到你对他的同情。 就像眼神接触一样，刚开始对你来讲触摸可能有一定困难，要练习，可能要花费较多时间才能学会不侵犯别人的私人空间。 试试捏捏对方肩膀，擦擦眼泪，或者把你的手放在对方的胳膊上。

　　超语词性系统: 如音质、音调、语速及流畅性、语音振幅、语气停顿等。这些内容常反映患者的情绪状态，如紧张、焦虑、抑郁、激动等都可由此表现。

　　时空系统: 如时间、空间、朝向、距离等。医患交谈时间的长短、朝向与距离对医患交谈的气氛均有影响。

　　故要注意和谈话对象间的距离，考虑到患者的“私人空间”。 总体 来说，美国人一般认为自己身体周围18英寸（0.4572 米）内的地方，属于“私人空间”。 我们希望公众最起码要呆在离自己12英尺（3.6576 米）的范围外。

　　当你要接近一位患者的时候（评估与处理所必须的），这位患者可能会感觉到焦虑、神经质、激动甚至敌意。 你可能在建立信任之前需要暂时退后。 你可以这样说，“我知道我接近你会让你紧张，但是我离你这么远是不能帮你止血的。 ”

　　其次，和谈话者之间的相对位置也很重要；

　　当你想让让对方接受你的意见时，你所处的位置应高于对方；

　　当你想和对方交流意见或想倾听对方的反应时，你所处的位置应和对方平等（都坐着，或都站着）；

　　当你想触摸对方时，应侧身接近对方；

　　当你想让对方缓解紧张，应半面对对方，因为迎面接近对方时，会造成对方的不安。

　　视觉交往系统: 如目光接触。 目光接触是体态语言中较为重要的一种。 医患双方目光接触的频度、专注时间等常显示重要信息。 如抑郁、悲伤的情绪或儿童孤独症患者，目光接触都异于常人。 还要注意目光交流的节奏，当你的眼睛盯着页面、地板或后墙时，你的嘴巴是不应该动的。 当话语出口时，你的眼睛应该在对方身上。

　　03

　　沟通内容的架构与金字塔原理

　　如何高效地进行沟通，主要是指提高沟通的效能，即沟通是为了解决问题，要有明确和有价值的思想；其次是提高沟通的效率，即沟通要让对方准确快速地理解你的意思，掌握关键点。目前主要有两种沟通的谈话架构，即逻辑论证式架构，和逻辑组合式架构。

　　（一）逻辑论证式架构（演绎推论）

　　逻辑论证式架构（argumentstructure），即演绎推论(deductive reasoning)。 首先阐述主要理由，一般先“以无可争议的说法来陈述情况”； 然后为“对情况的评论”； 再阐述“情况所代表的涵义及评论(因此，… )”； 最后为中心思想。

　　该架构的 优点为 ：证明内容的必然走向(没有第二条路可走)；对有拒绝心理的听众尤为有效。 缺点为 ，如听众对“情况”或“意见”有异议，该论证即失去了说服力，听众在听到最后的“所以”结论时，先要记忆大量信息。

　　（二）逻辑组合式架构（归纳结论)

　　逻辑组合式架构（groupingstructure）,即归纳结论(inductive reasoning)。 首先阐述中心思想,然后再阐述支撑思想的主要理由 。

　　该架构的优点为： 便于记住要点，对注重具体措施的听众极为有效； 一点被否定，其余各点仍具说服力。 缺点为，对一些听众可能有勉强之嫌。

　　这种逻辑组合式架构，就是金字塔原理（Pyramid principle）， “先从结论说起，即先说中心思想，然后再向前推演” 。

　　（三）举例说明--和患者家属交代病情

　　❶ 按“逻辑论证式架构”的谈话结构应为：你父亲的肝有问题…；肾有问题……；肺有问题…；因此，病情很重…；所以，快不行啦…。

　　在此种谈法中，如果患者家属对其中一项理由表示怀疑，“昨天查肝功能，指标还好着哪”，就会对结论产生怀疑，“这么快就不行啦，不应该吧，是不是误诊…”。

　　❷ 按“逻辑组合式架构” 的谈话结构应为：你父亲快不行啦。他的肝有问题…；肾有问题……；肺有问题…；因此，病情很重。

　　在此种谈法中，即使患者家属对其中一项理由表示怀疑，“昨天查肝功能，指标还好着哪”，但不会对结论产生怀疑， 因为即使肝功能检查有误，肾的问题也足以要患者的命。

　　逻辑组合式架构的谈话结构中一句“快不行啦”，传递的信息足以让患者家属悲痛欲绝。 这就是“金字塔原理”。

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　　沟通内容的简洁与电梯原则

　　（一）电梯原则

　　❶ 何为“电梯原则”

　　“电梯原则”，来自前几年非常流行的《麦肯锡观点》里的一个故事。

　　这个故事的大意是： 你是某个咨询公司的经理，为了一个重要的项目你们团队日夜工作了3个月，准备了厚达300页的报告，包括7个建议36个改进措施以及8套详细的实施方案，为了证明这些结论，你们还准备了5本数据分析和调研报告的附录，当然还有几箩筐的原始资料。

　　客户对提案也非常重视，安排了公司所有高管出席，并请到了CEO以及董事会的主要成员，你们当然更加兴奋，同时还将报告彩色打印，并刻录了光盘以便分发给与会者。 提案的前天晚上你们team都再次检查了所有文字以及拼写无误，然后提早睡觉以便保证精力。

　　提案当天你们神采奕奕，准时到达客户会议室，做好一切准备工作。 CEO和高管们也已经落座，他们将目光投向你，期待着你精彩的报告，你也清清嗓子，开口说： “女士们，先生们，尊敬的CEO先生，今天我们……”。

　　突然董事会秘书匆匆走进办公室，对CEO耳语几句，他对你点头表示歉意后离开会议室，5分钟后他们回来，说到： “非常抱歉，今天的报告不得不终止，因为我们有个非常紧急的事情，我必须马上飞去纽约”。

　　在你们无奈的眼神中，他们匆忙离开。 然而就在CEO冲进电梯的那一刻，“等等”，他挡住电梯门，对你招手，“能否利用我到停车场的时间，说说你们报告的主要内容？ ”。

　　就这10多秒钟？ 你必须说出报告的主要观点？ 还要争取他的认可和支持？ 你感觉血一下子冲上脑门，然而，没有第2次机会了，马上冲进电梯，门一关上，你就转过身对着这一群人说： “我们认为……”。

　　这就叫做“电梯原则”。

　　故事里的“电梯原则”是一个比较极端的情况，但总得来说 ”电梯原则“的核心就是3分钟内（甚至更短的时间）通过简单的话术说清楚你的观点，将核心问题进行突出强调，迅速而有效地传达给对方，不要被其他无关紧要的信息所干扰。

　　❷ 电梯原则的用法

　　高度总结法： 就是把要表达的内容进行高度的浓缩，然后表达出来，抓住重点中的重点。

　　故弄玄虚法： 如其名，在极短的时间内不能说明问题，但可以钩起兴趣。

　　激发思考法： 很多主题不能在短时间内说明的，但可以在短时间内激发思考，为详细交谈做准备。

　　（二）简洁原则

　　在与他人沟通中，如果你可以用5个字把问题说清楚，就不应该 用50个字。 有些句子是不能改进的，如“快不行啦”、“我们尽力啦”、“太重啦”、“我们会努力的”、 及“谋事在人，成事在天”。 另外在写信、写提案和做备忘录时，也要记住这些。

　　使用简单的语言，不要模棱两可，不要支吾搪塞； 在人群前甚至不要过于强调先后次序。 使用短句，言简意赅让人记忆深刻。 简短的句子清晰明确，容易理解。 没人喜欢饶舌之人。

　　因此，在医患沟通中，简洁是第一要素，使用简单的语言，传递清晰明确的信息，才能达到要有的效果。

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　　小结

　　总之，你与其他人沟通的能力不仅仅是指谦虚，它同样可以是一个安全漏洞，通过它能够看出你是否能对潜在的危险处境和医疗进程进行了有效的控制。 你的态度决定一切。

　　一般来说，对于严峻的医患局势来讲，傲慢只能火上浇油，而亲切与同情能够抚平紧张。 那还不是所有的，在混乱的事件现场或谈判场面，应用良好的沟通技巧还能够让事件相关的人知道，谁在这里掌控着局势。

　　良好的沟通要清楚自己的感觉，同时要通过声音让其他人也了解 到。 作为一个医护人员，你需要和各式各样的人沟通： 病人、病人的家属和朋友、旁观者，以及其他组织的救援人员如警察与消防员。 沟通现场每增加一个人，沟通就可能变得更加复杂。

　　参考文献

　　1. Chan GK. End-of-life and palliative care in the emergency department: a call for research, education, policy and improved practice in this frontier area [J]. Emerg Nurs. 2006，32(1):101-103.

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