“超级”乡镇卫生院“变形”记

一篇“超级”乡镇卫生院的新闻报道，让湖南省浏阳市的基层医疗卫生机构站在了聚光灯下。乡镇卫生院一步步发展成为如此大体量的医院，需要什么样的条件和环境？这里的乡镇卫生院走过了怎样的历程？致力做大做强，是否对其保基本的职能定位形成了冲击？2020年年底，记者带着这些疑问，来到浏阳市实地采访。

01

5万人小镇

32万人次门诊量

连日小雨，湘赣交界的山区有些湿冷，谷岭之间雾气缭绕。

从浏阳市出发驱车大约1个小时后，上午9点，记者来到社港镇卫生院，远远就看见了院门口的另一块牌子——浏阳市骨伤科医院。等待进入医院的车辆已经在街上排起长龙，门诊楼入口也站满了等待查验健康码、测量体温的患者和家属。几乎与城市大医院无异的景象，让人很难相信，这里只是一个常住人口不到5万人的山区小镇。

走进门诊楼，记者明显感觉到，这栋2000年建成使用的四层建筑，空间已经捉襟见肘。一楼十几间诊室全部开放，分诊屏幕显示，每间诊室都已完成问诊二三十人，但大厅、过道里依然站满了人，不断有用轮椅推着患者通过的家属提醒人们避让。

在手法正骨室，十几位患者正在接受治疗，除了医患沟通的交谈声，护士们撕胶布的“唰唰”声也一刻不停。“骨折患者以‘手法复位＋固定’治疗为主，手法复位解决不了的复杂情况就住院手术，没有骨折的疼痛患者以中医理疗为主。”院长李冬敏说。

“32万多（人次）”，在略显嘈杂的治疗室里，李冬敏告诉了记者该院2019年的门诊量。听到这个让人吃惊的数字，记者也理解了当地“一家医院带动一个小镇经济”的说法。

作为一家二级甲等骨伤专科医院，除了正骨科、康复科、急诊科、ICU之外，该院还设有以髋臼、股骨骨折治疗为主的骨关节一科，以髋膝关节置换为主的骨关节二科，以胸椎、腰椎创伤、退变治疗为主的脊柱科，以膝、踝关节创伤治疗为主的创伤骨一科，以胫腓骨、上臂骨折治疗为主的创伤骨二科，以手足外科为主的创伤骨三科。李冬敏说，人工关节置换、断肢再植、椎间孔镜、关节镜等高难诊疗技术，都是该院开展多年的常规诊疗项目。

不久前，长沙县的袁建新在修葺自家老屋时，不慎从屋顶跌落，造成第一腰椎爆裂性骨折、左跟骨骨折、左肱骨外髁骨折，住进浏阳市骨伤科医院脊柱科病房。“腰椎主要做了两个手术，切开复位内固定、椎管探查减压；其他两处骨折采取复位固定的保守治疗。”主治医师汪娟花表示，袁建新手术治疗的费用在2.2万元左右，“在长沙市的三甲医院至少要4万元以上”。

位于住院楼7楼的脊柱科病区，走廊里摆放的十几张加床住满了患者。“每个病区的情况都差不多，全院核定床位570张，年住院超过2.3万人次，每天都有几十人等着住院。受限于医护人员数量，还有两个病区没有开放。”李冬敏说，来自浏阳市的本地患者只有不到10%，“长沙的、娄底的、（江西）萍乡的、（湖北）咸宁的，都是冲着社港医院的骨科招牌来的”。

02

比肩大医院

年溶栓治疗400多例

在建的门诊综合大楼已完成十几层主体建设，即将进入内部装修阶段；眼科门诊部、住院部集中布局在另一栋七层建筑；2011年投用的住院大楼里，分布着神经内科的9个病区、卒中诊治中心、神经介入室等。位于浏阳市区的集里医院（集里街道社区卫生服务中心），同样有着令人惊叹的业务规模。

“眼科、神经内科是长沙市重点学（专）科，另外还设有20多个临床、医技科室，开设床位1150张。”集里医院院长陈小玲介绍，该院已经通过国家卫生健康委脑防委示范卒中防治中心、中国基层胸痛中心的认证，同时还是湖南省防盲治盲定点医院，中南大学湘雅医院双向转诊和定点指导医院，“挂在墙上的一块块牌子，就是医疗服务能力最好的证明”。

时近中午，神经内科主任贝玉章还在出专家门诊。贝玉章介绍，该院神经内科实际开放床位740多张，“但还是有很多患者住不进来，新大楼投用后可能还要增加两个病区”。

2012年，集里医院引入脑血管造影和介入治疗技术，截至目前已完成脑血管造影检查1900多例，为300多名颅内血管病变患者完成了介入治疗，全脑血管造影、颅内动脉支架、动静脉畸形栓塞等均能独立完成。至于被舆论广为提及的“开颅”手术，贝玉章表示，在经过几年的艰辛筹备后，2018年才具备了自主开展颅内血肿清除、动脉瘤夹闭、肿瘤切除等手术的能力，“手术量逐年增加，今年已经做了100多例”，不少病情凶险的患者不再需要转院，在当地就能得到救治。

2014年，集里医院组建团队开展静脉溶栓治疗，到2018年，在中国卒中中心联盟280家成员医院中，该院溶栓治疗例数已位居第18名。“截至目前，2020年已经开展了410多例，每个月在全国的排名都在前6名。”贝玉章说，溶栓治疗不仅要看数量，关键是要看质量和效果。由中国卒中学会、美国卒中学会联合发起的“缺血性卒中急性期再灌注治疗医疗质量改进项目”，共纳入国内75家医院的卒中中心，其中不乏知名大型医院，并对其质量控制情况进行动态排名。

记者采访时，集里医院在这个榜单上排在第4位。贝玉章说，医院会对每一位溶栓治疗患者进行持续随访，每个月月底都会召开急诊急救质量分析会，“医院已先后多次获得中国卒中学会‘优秀数据管理卒中中心’的认证”。

03

各有专长

大树底下也长草

俗话说，大树底下不长草。浏阳市骨伤科医院、集里医院，由乡镇卫生院发展成两家特色专科医院，年业务收入都已达数亿元。在如此体量基层医院的“庇荫”之下，其他卫生院日子过得怎么样？

在北盛镇中心卫生院手外科病房，小陈接受断指再植术后，躺在病床上用一只手摆弄着手机。几天前，在附近园区工厂上班的小陈，操作设备时不慎把手轧进机器，造成左手食指第一指节断离。“从这里到长沙，路上要一两个小时，开始只是想来止血，医生说断指再植越早手术越好，这里也能做，就在这里做了。”小陈告诉记者，他当时做这个决定，心里对卫生院的能力还是有些疑虑的。

到院后约40分钟，小陈就被推进手术室；经过5个多小时的手术，断指被接上了。院长易刚表示，该院自2019年9月开设手外科以来，在上级医院专家带教下，每个月大小手术有50多台，“手骨骨折、皮瓣移植手术都能做，小陈是第8例断指再植，现在看，他的手术很成功，肯定能成活”。北盛镇毗邻国家级浏阳经济技术开发区，工业园区投用后，经常有外伤患者前来就诊，这也是卫生院着力发展手外科的一个原因。

易刚介绍，北盛镇中心卫生院实际开放床位280多张，设置了十几个临床科室，“内科先不说，外科诊疗科目就涉及普外、手外、骨外、泌尿外等专业”。2019年，这家卫生院的门诊量、住院量分别达15.7万人次和1.77万人次，业务收入超过7000万元。

大瑶镇中心卫生院院长卢要文说，在一定程度上，外科可以带动内科的发展，“外科并不是动手术那么简单，要有检查检验、麻醉的能力，还要有内科会诊的能力，外科业务离不开全院综合实力的支撑。目前，我们的年手术量有2000多台次”。

在浏阳市，部分乡镇卫生院开展三级、四级手术并不是什么稀奇事，不少卫生院普通外科、泌尿外科、妇科的部分手术已经实现微创化。卢要文介绍，大瑶镇中心卫生院骨科、疼痛科是浏阳市重点专科，可以开展髋关节置换术、椎体成形术、射频消融术等大手术，“髋关节置换每个月能做七八例，病区52张病床几乎时时都处于满床的状态”。

“我们应该是中等水平吧。”沙市镇卫生院院长张龙伟说，开放200张床位、年住院1.3万多人次、年收入2800多万元，这样的规模在浏阳市乡镇卫生院的“朋友圈”里，算不上出众。蛇伤治疗是沙市镇卫生院的特色专科，以中药药液浸泡部分替代蛇毒血清注射，将费用从大医院的1.5万元以上，降到了3000元左右，每年开展治疗400多例。作为一个相对偏远的乡镇，妇产科也为当地居民解决了大问题，沙市镇卫生院2020年的分娩量预计超过300例。

事实上，张龙伟是集里医院的一名心血管专科医生，基于该院与沙市镇卫生院开展医联体建设，他被派往这里担任卫生院院长。“我们往上联通3个医联体，与长沙三院的外科医联体，与集里医院的神经内科和眼科医联体，与浏阳市中医院的急诊急救医联体。”张龙伟说，政府主导的专科医联体建设，是基层医疗业务能力提升的重要保障，“2020年1月～10月，卫生院的手术量增长超过170%”。

根据浏阳市卫生健康局的统计，全市35家乡镇卫生院，2019年业务收入超亿元的有两家，超5000万元的有10家，1000万元以下的仅有7家。

04

主动发展

引进人才 “新闻”不断

从当年的花炮产业一枝独秀，转型升级到如今的电子信息、生物医药、机械制造等多产业齐头并进，浏阳社会经济发展之快被各界称为“浏阳现象”。在总结当地改革发展经验时，人们反复说起一句话：无改革不浏阳。这一理念在推动基层医疗卫生服务体系发展的进程中，也得到了淋漓尽致的体现。

1994年并入城区后，集里乡成为集里街道，基层医疗卫生机构随之更名为集里街道卫生院。“上不靠城区、下不靠农村，卫生院发展要主动谋变。”陈小玲回忆，根据中风和白内障患者较多的实际情况，医院确定了发展特色专科的方向，到外地引进人才、技术，在当地走村入户主动寻找患者，“一点一点积累声誉和病源”。2006年，眼科搬进了一栋独立的7层建筑；2011年，以数百张神经内科床位为主的住院大楼投入使用，此时集里医院的业务收入早已过亿元。

“这些年，医院一直坚持大力引进和培养人才。”陈小玲说，2005年引进一名神经内科专家，卫生院开出了10万元的年薪，还提供了一套160多平方米的住房，轰动一时；2006年引进第一位硕士研究生，成为湖南省第一家有硕士医生的卫生院。此后十几年间，集里医院集中引进成熟人才60多人，每年坚持外送医务人员到北京、长沙、济南等地的大型医院进修学习，批次、人数已多到不好统计。贝玉章介绍，为了做好静脉溶栓治疗，医院先后多批次派出近30名医务人员赴天津环湖医院考察学习，“神经内科所有病区主任都去过”。

社港镇卫生院以骨科为特色专科的发展历程，与清末起源、四代传承的社港江氏正骨术密不可分，名誉院长江林即为第三代传承人，如今他年近七旬仍坚持出诊。从中医骨科发展至现代骨伤科，深受周边几省百姓认同，社港镇卫生院同样经历了几十年的积累，“后来骨伤科逐渐细分，病房、手术室越来越不够用”，李冬敏介绍，2000年前后，卫生院自筹资金近亿元兴建了一栋12层住院楼，促使医院发展步入新的阶段。

铆足劲发展医疗业务，在浏阳市的基层医疗卫生机构早已成了一股风气。大瑶镇中心卫生院副院长刘方荣说，早在2003年，该院就一口气聘请了5位退休专家，在当地也成了一个“新闻”。在这5位专家中，包括1名骨科退休专家，正是在这位专家的带领和主导下，大瑶镇中心卫生院骨科发展有了坚实基础。

05

破格审批

几乎每家都有

面对如此发展势头，政府主管部门因势利导，给予灵活的政策支持，也是浏阳市基层医疗卫生机构发展壮大不可或缺的客观条件。

在李冬敏的办公室，一直保存着2007年的一份批件。当时，经过多年积极筹备，社港镇卫生院已具备独立开展人工关节置换的能力，遂向当时的湖南省卫生厅提出诊疗科目注册登记申请。李冬敏回忆说，湖南省卫生厅对此先后两次组织有关专家现场考评，“医生护士的资质、能力，手术室、麻醉科、ICU等配套和支撑科室的实力水平，看得很细”。最终，根据现场考评专家的意见，湖南省卫生厅认为社港镇卫生院符合基本条件，同意其开展人工关节置换术。

在记者采访的多家卫生院，像这样破格审批的诊疗科目，几乎每家都有。

2006年，北盛镇中心卫生院计划新开展肝叶切除术等59个手术项目，向当时的浏阳市卫生局提交审批申请，后者组织超范围手术评审专家进行现场评审，批准了其中30个手术项目；2011年，这家卫生院再次申请新开展肾破裂修补术等28项手术，最终有12项获批通过。在2020年6月新核发的医疗机构执业许可证上，北盛镇中心卫生院已经备案开展的限制类医疗技术包括人工关节置换术、血液净化技术、三级及以上普通外科内镜诊疗技术、三级及以上泌尿外科内镜诊疗技术等。

新一轮医改启动后，基层医疗卫生服务体系改革成为突破口，实施基本药物制度、实行药品零差率销售，同时落实政府投入责任，对基层医疗卫生机构实行收支两条线管理。2011年，上述基层医改政策在浏阳落地，给基层医疗卫生服务体系的发展提出了新的命题。

尽管在早前就已分别挂上了浏阳市骨伤科医院、集里医院的牌子，但两家机构的“官方身份”依然是社港镇卫生院、集里街道社区卫生服务中心。“当时两家医院的业务收入都早已过亿元，政府对药品零差率销售提供财政补贴，一家医院就高达几百万元甚至上千万元，何况我们还有几十家规模可观的卫生院。”浏阳市卫生健康局体制改革科科长王科明说，新的改革形势下，落实政府财政投入成了一项无法完成的任务，“更重要的是，当时基本药物目录的品种数，已经与卫生院的医疗业务能力不相匹配，无法完全满足日常诊疗业务需求，特别是在社港和集里”。

最终，在基层医疗卫生机构执业许可证之外，浏阳市卫生局向前述两家“领头羊”核发了二级专科医疗机构执业许可证。“两个牌子一套人马，基层业务执行基层政策，专科医疗不受基层用药限制。”王科明说，事实上，鉴于当地基层医疗业务能力，浏阳市当时并未严格执行基层不得配备非基本药物的规定，“改革的目的是推动基层发展，而不是捆住基层手脚，因此要因地制宜，不能简单一刀切”。

06

专科做大

是否会冲击“保基本”

特色专科规模“扩张”，是否会对基本医疗和基本公共卫生业务形成冲击，是各界对浏阳基层医疗卫生机构的一个担忧。记者在实地采访中发现，这种担忧似乎并无必要。

社港镇卫生院公共卫生服务中心位于院内一栋独立的2层建筑，一楼的妇儿保健区域涂刷成了温馨的粉红色。妇幼工作负责人、内科副主任医师寻筱红介绍，全镇共有6岁以下儿童3800多名，疫苗接种、儿童保健工作全部纳入信息系统管理。“每天上午的疫苗接种时间最忙，下午一般会组织开展线上、线下家长健康教育活动。”在寻筱红的手机上，有3个0～3岁儿童家长微信群，每个群都有400多人，仅2020年11月就开展了3堂健康教育课程，内容涵盖母乳喂养常见问题处理、婴幼儿湿疹预防和护理、意外伤害防范等。

“医院综合科6名医生、12名护士，加上公共卫生服务中心的13名医护人员，组成了医院的基本医疗和公卫服务单元。”社港镇卫生院综合科主任陶贤意介绍，该科日常开设了两病（高血压、糖尿病）门诊、全科门诊，“同时与公卫同事、村医联合组成了12个家庭医生团队，每个月都要到负责的村子走一遍，开展家医签约、随访工作”。记者到访时，家庭医生签约工作负责人、副主任护师王瑛陪同一名内科医生，正在周洛村寻访一位高血压患者，她在电话中告诉记者，这位患者的依从性欠佳，没有参加前两天的体检，“我们要了解患者的病情和治疗情况，心里要有底”。

作为科室管理的集里街道社区卫生服务中心，与集里医院仅一路之隔，在这栋6层建筑里，预防接种门诊、健康教育室、全科门诊一应俱全，还开设了50张病床。这几天，中心副主任刘建军正忙着与医院糖尿病科、眼科商定即将开始的糖尿病患者眼底筛查工作方案。“1400多名糖尿病患者全部纳入了规范管理，中心公卫科负责分区发动组织，全部免费筛查，医院专科医生一对一解答筛查结果。”刘建军说，这是集里医院开展的医防融合项目之一。

“开设了4个全科门诊、1个省里认证的高血压规范门诊；有11名全科医生，其中5个人拿到了健康管理师的认证；组建了8个家庭医生团队，负责6个社区2个村居民的家医签约和健康管理。”刘建军说，从2020年10月开始，中心公卫科联合医院相关临床科室，组织开展了“健康教育进万家”活动，“公卫科17名员工，每人对接一个居委会，负责落实场地和组织居民，专科医生负责健康教育内容，每次活动控制在30人左右，力求做精做扎实，目前已经完成了100多场”。

在浏阳采访期间，记者发现，基层机构医疗服务能力越强，基本公共卫生服务开展得往往就越好。“即使临床向公卫‘贴钱’也值得。”陈小玲说，只有做好公共卫生服务，才能真正赢得居民的信任，支撑医院更好发展。2019年度湖南省基本公共卫生服务项目绩效评价，浏阳市在全省所有县（市）中排在第4名。

不难看出，在浏阳市，基层专科医院的设立、大型乡镇卫生院“集群”的出现，有其特定的社会基础、经济条件和政策环境。

“各地有各地不同的现实条件，社会基础无法复制，但浏阳的思路和理念是可以借鉴的。”浏阳市卫生健康局局长欧阳武表示，为了帮助基层留住人才、发展业务，该市制定了一系列支持政策，“卫生专业技术人员在偏远基层医疗卫生机构工作满5年可直接入编，同时放宽编制数量限制，满足诊疗业务发展对医生职称评聘的要求。对医疗机构内部分配给予高度自主权，引导绩效考核向一线岗位倾斜，充分调动基层发展医疗业务的积极性。”

湖南省卫生健康委基层卫生处处长陈鸿君表示，提高基层医疗卫生服务能力，政府除了“保”还要“放”，“保”就是落实政府投入责任，“放”就是在政策允许的范围内，给予基层充分发展的空间。“以出现集里医院、浏阳骨伤科医院为典型特征，基层医疗卫生领域的‘浏阳现象’，之所以值得关注和总结，就是因为这两家医院都是从乡镇卫生院一步步发展而来，如果只是两家普通的专科医院，相信也不会获得这么多的关注。”

文图：健康报首席记者 刘志勇

编辑：彭艳

审核：曹政

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