病例作者：中国医学科学院阜外医院 吴娜琼
前言
前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）是一种丝氨酸蛋白酶，它可与LDL-C竞争性结合肝细胞表面的低密度脂蛋白受体（LDLR），从而阻止 LDLR 的再循环利用，导致外周血LDL-C 水平升高 [ 1 ] 。破坏这种 PCSK9 与LDLR 的相互作用来增加 LDL-C 的清除率成为降脂的新手段 [ 2 ] 。加用PCSK9抑制剂可使冠状动脉疾病患者的动脉粥样硬化斑块稳定并逐步消退，协同预防心血管事件。在冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）发生后的几周内，应用PCSK9抑制剂可增加斑块纤维帽的厚度，降低斑块破裂的风险，抑制动脉粥样硬化斑块的延伸。依洛尤单抗是我国首个上市的 PCSK9 抑制剂 [ 3 ] 。本期分享的一例病例患者为早发心梗（发病年龄35岁），既往高脂血症7年（未规律诊治），合并家族性高胆固醇血症，应用依洛尤单抗49周后复查，LCX支架通畅，RCA药物球囊无再狭窄，体现了依洛尤单抗显著降低LDL-C的作用以及一定的抗动脉粥样硬化作用。
基本情况
临床病例：35岁，男性。
现病史：患者于3天前出现活动性胸痛，2019年11月23日晚六点进餐时再次发作，持续10余分钟后自行缓解。
既往史：高脂血症7年（未规律诊治），高血压3年，诊断睡眠呼吸暂停综合征2年。
家族史：父亲高脂血症及经皮冠状动脉介入治疗史，大伯冠状动脉旁路移植术史。
辅助检查：
心梗三项：肌钙蛋白Ⅰ0.297 ng/ml，肌红蛋白 21.900 ng/ml，肌酸激酶同工酶 3.050 ng/ml。
心电图提示：下后壁、侧壁ST-T改变。
临床诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性下后壁及侧壁心肌梗死、冠状动脉支架置入术后、高胆固醇血症、高血压病3级、返流性食管炎、高尿酸血症、痛风、脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
诊疗经过
2019年11月24日行冠脉造影（如图1）提示：
罪犯血管左回旋支（LCX）近段80%狭窄，远段闭塞，左前降支（LAD）近段70%狭窄，前降支LAD中段70%狭窄，第一对角支（D1）近段90%狭窄，右冠后侧支(PLA)近段90%狭窄，右冠后降支(PDA)中段95%狭窄。
图1
2019年11月24日于冠脉左回旋支置入Firehawk支架2.25×23mm（如图2）
图2
2019.12.3行右冠状动脉RCA-药物球囊扩张（如图3）
图3
2020年11月10日复查
辅助检查：
LDL-C 1.97 mmol/L、Lp(a) 94.29 mg/L、NT-ProBNP 28.3 pg/ml、丙氨酸氨基转移酶ALT 26 IU/L、天门冬氨酸氨基转移酶AST 12 IU/L、糖化血红蛋白 5.9%、血沉 2mm、超敏C反应蛋白 0.68 mg/L。
超声心动图提示：LA 38 mm, LV 49 mm, LVEF 60%, 节段性室壁运动异常。
胸片提示：双肺未见明显渗出病变；冠状动脉钙化灶。
2020年11月11日复查冠状动脉血管造影（CAG） vs.2019年11月24日 PCI（图4）
左：2020年11月11日CAG：LCX 原支架通畅
右：2019年11月24日 post-PCI
图4
2020年11月11日复查CAG vs.2019年11月24日PCI（图5）
左：2020年11月11日CAG：PDA药球治疗部位无再狭窄
右：2019年12月23日 post-PTCA
图5
2020年11月11日复查CAG vs.2019年11月24日CAG（图6）
左：2020年11月11日CAG：LAD病变无进展
右：2019年11月24日CAG：LAD近段70%狭窄,中段70%狭窄
图6
2020年11年11日 LAD-OCT检查结果(图7)
图7
LAD近段病变最小管腔以及斑块性质（图8）
图8
LDL-C水平随治疗变化曲线（如图9）
图9
病例总结
ASCVD 是严重威胁人类健康的疾病之一，血脂异常是其重要的危险因素，降低 LDL-C 可以明显减少 ASCVD 的发病率和死亡率。目前多项临床试验表明 PCSK9 抑制剂能有效降低 LDL-C。Dokkyo医科大学的一项回顾性、非随机、观察性、单中心研究[ 4 ]共纳入了64例血脂异常（LDL-C >100mg/dL）的患者，接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。在PCI术后4周对残留病灶进行PCI术后评估，并随访12周冠状动脉造影及OTC分析。在这项研究中,他汀类药物单一治疗使纤维帽厚度从20%增加到40%。相比之下，他汀加依洛尤单抗治疗纤维帽厚度从35%增加到50%。综上所述，PCSK9 抑制剂对降低斑块的易损性，增加纤维帽的厚度，并使富脂斑块消退有积极的作用。值得一提的是，2019 年 ESC /EAS 血脂异常管理指南的更新更加提高了 PCSK9 抑制剂的地位，指出 PCSK9 抑制剂为强化降脂的Ⅰ类推荐。
作者简历
参考文献
1.Shimada YJ, Cannon CP. PCSK9 ( Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 )inhibitors: past, present, and the future [ J ] .Eur Heart J,2015,36 ( 36 ) :2415-2424.
2.SeidahNG. PCSK9as atherapeutic target of dyslipidemia [ J ] . Expert Opin Ther Targets,2009,13 ( 1 ) :19-28.
3.Kasichayanula S, Grover A, Emery MG, et al. Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics of evolocumab, a PCSK9 inhibitor [ J ] . Clin Pharmacokinet,2018,57
4.Yano H, Horinaka S, Ishimitsu T. Effect of evolocumab therapy on coronary fibrous cap thickness assessed by optical coherence tomography in patients with acute coronary syndrome. J Cardiol. 2020 Mar;75(3):289-295. doi: 10.1016/j.jjcc.2019.08.002. Epub 2019 Sep 6. PMID: 31495548.
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