针刀治疗小儿扳机指

患儿，男，3岁，以“右拇指屈伸活动受限1年余。”

查体：右手掌侧第一掌指关节处可扪及硬结，轻压痛，第一指间关节活动受限，无法主动伸直，被动屈伸时可有扳机感及弹响声，抗阻试验阳性。

入院诊断：右拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎(被动弹响型）

诊断标准

参照2012版《实用骨科学》关于弹响指（扳机指）诊断标准如下：

①起病多较缓慢，早期在掌指关节掌侧局限性酸痛，晨起或工作劳累后加重，活动稍受限，逐渐发展，疼痛可向腕部或手指远端放射；

②随病程发展，手指屈伸可出现扳机样动作及弹响，严重时产生交锁，屈伸受限；

③可于病变局部皮下触及结节，屈伸时可感动结节状物滑动及弹响感。

一、治疗过程

1、定位：拇指外展位，于第一掌指关节处触及串珠状硬结处标记。

2、消毒：施术部位安尔碘消毒2-3遍

3、局部浸润麻醉

4、针刀操作

4.1、针刀操作要点

松解被卡压的纤维鞘时，针刀体于皮肤呈90°刺入，刀口线与拇指屈指肌腱走行方向一致，到达皮下组织即产生落空感，此时应将针刀体向拇指近端倾斜，使针刀体与拇指皮肤呈0°，刀下寻找环状卡压纤维鞘处，推刀入鞘，直至落空感。进一步松解时，针刀不必穿过肌腱到达骨面进行切割，沿着平行于肌腱方向，提插切割2mm即可，术中应随着松解过程观察其拇指活动情况，以弹响声、扳机感、串珠状硬结或活动受限等明显缓解为度。

5、术后固定

5.1、固定要点

儿童屈指肌腱狭窄性腱鞘炎（多为先天性），在术后使用小夹板将拇指固定于伸直位1周，能防止其术后再次粘连而影响恢复。

6、1周后复查

6.1、查体：右手第一掌指屈伸活动可，未触及硬结，无扳机感及弹响声，抗阻试验阴性。

知识

一、弹响拇指（扳机指）

1、解剖

（1）籽骨

（2）腱鞘：滑液 腱纽 腱鞘囊肿 腱鞘背面与关节囊和骨紧密结合

（3）肌腱：直径0.4cm 在骨和腱鞘所形成狭窄的管道上行走 折角加大起滑车作用摩擦使腱鞘厚度由0.1增加到0.3cm→形成葫芦状→弹响→绞锁。

2、画线听声法

（1）画线：

（2）体位

切割右拇腱鞘，术者左手持针刀，切割左拇腱鞘，术者右手持针刀。即左右开功。这种体位对医患都舒服，患者看不到手术野，病人不紧张可防止或减少晕针。

（3）如何进针 禁止纵形疏通，禁止左右横剥，垂直平行走针。

术后防止粘连。

3、讨论：

（1）画线听声法可以取代西医传统的外科手术切开法。针刀松解毕竟是非直视下手术，严格画线可保证切割准确，听“嗑嚓”声可帮助监督进刀的深浅。

（2）本病发病部位在掌骨头相对应的指屈肌腱纤维鞘管的起始部。此处由较厚的环形纤维性腱鞘和掌骨头构成相对狭窄的纤维骨管。指屈肌腱通过此处时收到机械性刺激而使摩擦力加大，加之该部掌骨头隆起，手掌握物时，腱鞘受到硬物与掌骨头两方面的挤压损伤，逐渐形成环形狭窄。指屈肌腱亦变性形成梭形或葫芦形膨大，因而通过困难，引起患指屈伸活动障碍和疼痛。小儿屈肌腱狭窄性腱鞘炎多为先天性。

（3）针刀治疗本病的优势在于，相对于传统手术的切开松解，更简便、损伤更小、费用更低。虽然可能存在盲视下松解不充分、生理性变异易产生医源性损伤的情况，但针刀治疗在丰富的解剖知识及临床积累下仍是可靠且实用的。

（4）该患儿在修忠标教授定位准确，高超技术，熟悉精细解剖，仅用1次“微创针刀+夹板固定”便治愈患儿，减少手术创伤，恢复患儿右拇指正常功能。