小陷胸汤方解及临床运用经验

古代结胸病的专方，有清热化痰通便的功效，适用于以胸腹痛、痰黄黏稠、便秘为特征的疾病。

【经典配方】黄连一两，半夏半升，栝楼实大者一枚。上三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓，纳诸药，煮取二升，去滓，分温三服。（《伤寒论》）

【经典方证】小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者。(138)

【推荐处方】黄连5g，半夏15g，全瓜蒌30g，以水1000mL，煮沸后调至文火再煎煮30-40分钟，取汤液300mL，分2-3次温服。

【方证提要】胸闷痛，吐黄痰，便秘，上腹部按之痛，脉浮滑者。

【适用人群】面红有油光，舌质红、舌苔黄腻，脉浮滑或洪；胸闷胸痛，咳嗽痰黄黏腻；食欲不振，便秘；按压剑突下及上腹部有抵抗感或疼痛；或有心烦、头昏、失眠等。

【适用病症】以下病症符合上述人群特征者，可以考虑使用本方。

(1)以上腹部疼痛、便秘为表现的疾病，如胆囊炎、胰腺炎、胆汁反流性胃炎、急慢性胃炎、幽门梗阻、急性食管炎、反流性食道炎。

(2)以胸闷、咳嗽、痰黄为表现的疾病，如感冒、胸膜炎、肺炎、支气管炎、哮喘、支气管扩张、自发性气胸、鼻窦炎、乳房病等。

(3)以头昏、头痛为表现的疾病，如高血压病、冠心病、糖尿病、眩晕症等。

【加减与合方】

(1)呕恶者，加竹茹10g，生姜15g。

(2)痰稠胶固者，加桔梗15g。

(3)胸痛、胃脘痛者，加枳实10g,枳壳10g。

(4)胸闷胁痛、四肢冷者，合四逆散。

(5)口苦、寒热往来者，合小柴胡汤。

(6)咳喘者，合麻杏石甘汤。

(7)冠心病、心绞痛者，加薤白15g，川芎15g。

【注意事项】

(1)部分患者服药后有腹泻、大便夹带黏液等症。传统认为是痰液下泄，故不必紧张。

(2)便溏、舌淡者慎用。

本文摘自《黄煌经方使用手册》，中国中医药出版社出版。作者/黄煌

小陷胸汤巧治痰热互结诸病

主编/马有度

小陷胸汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》之结胸症，治“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者”，由黄连一两，半夏半升（洗）、瓜蒌实大者一枚组成。“三味，以水六升，先煮瓜蒌，取三升，去滓、内诸药，煮取三升，去滓，分温三服”。

本方原治伤寒表证误下，邪热内陷与痰湿相结于胸膈脘腹之内，气机升降不利，气郁不通所致之胸脘痞闷，按之则痛，舌苔黄腻，脉滑数者为其主症。

由于本方有清热化痰、宽胸散结、辛开苦降、畅通气机的特点，故对心、肺、肝、胆、脾胃等脏腑有痰热互结于心下表现者，不论有无疼痛，均可灵活加减化裁运用，以期通畅胸膈，上焦得通，津液得下，胃气因和，阴阳自调。

小陷胸汤，药仅三味，以开郁散结清热涤痰为其特长。方中瓜蒌实清热化痰、开结润下，善于通胸膈之痹；黄连苦寒、泻热降火、除心下之痞；半夏辛温、涤痰化饮、降逆消痞，散心下之结，与黄连合用，一辛一苦，辛开苦降，实乃消除胸脘痰热互结之良方。

临床上凡有痰热互结于胸脘之诸病症，皆可以本方为基础加减化裁，使痰去、热清、结散、痛除。

胸痹、心痛、真心痛属痰热内结者，因痰热、瘀血阻痹于心胸，气塞不通，致使心胸憋闷，气不上续，疼痛难忍，舌红苔腻，可以本方合冠心基础方（自拟方，由瓜蒌壳、丹参、川芎、赤芍组成），有清热涤痰、活血化淤之效，若加降香、郁金、元胡、乳香、没药等芳香行气导滞之品，则缓急止痛的效果更好。

肺胀或痰饮病郁久化热时，由于痰热阻遏胸膈，肺气不得肃降而咳喘倚息不得卧，咯痰黄稠，口干思冷饮，胸胁胀痛，舌红苔黄腻，脉滑数，用本方合千金苇茎汤。发热者加大剂生石膏，痰多加苏子、葶苈子，痰黄加泻白散、鱼腥草，其清热化痰、止咳平喘之效颇为满意。

肝胆病患者，由于肝胆气郁化火或挟湿、挟瘀所致的胁痛口苦，发热身黄，大便干结，取本方与疏肝利胆煎（自拟方，由柴胡、黄芩、杭芍、枳实、三棱、郁金、丹参、石斛、茵陈、川军、木香组成）化裁，若加大剂威灵仙、杭芍、木香、元胡，则清肝利胆，理气止痛效果尤优。

脾胃郁热引起的胃脘灼痛，口干口苦，吞酸嗳气时，用本方与四逆散合成陷胸四逆散，加金铃子散及瓦楞子，止痛制酸更佳；若胃热伤络、迫血妄行而便血，甚至呕血时，加大剂乌贼骨、川军，便血可迅速停止。

患者周某，胃脘痉痛10余年，4次大便血，诊断为十二指肠球部溃疡。

此次因解黑大便两日，伴心中嘈杂，头昏乏力，汗出口干、脉细数无力，舌边尖红，苔白，大便检血强阳性，诊断为热伤胃络、迫血妄行，用陷胸四逆散加瓦楞子，乌贼骨、川楝子、元胡索、石斛等治疗5天后，便血停止、大便检血转阴，诸症消失。

中风急性期以一侧肢体偏瘫，语言蹇涩为主要表现，若有喉中痰声漉漉，脘腹胀满，大便干结，舌红苔黄腻，脉弦者，用上方加大剂通腑之品如大黄、芒硝、丹皮等，当快利之后，常因其痰火、风、瘀有所出路而使病情转危为安。

小陷胸汤是治痰热内蕴的基础方，凡五脏六腑有痰热积滞之标症者皆可用以加减广泛运用。其中以痰热结聚于胸脯脘腹者尤佳，但用时注意，黄连（郁热多用胡黄连最妙）用最宜小，以防苦寒克伐太过，一但痰热消退或转化，即应辨证易方，不宜长期使用，避免伤其正气。

本文摘自《医方妙用》，重庆出版社出版。主编/马有度

小陷胸汤

作者/何绍奇

小陷胸汤方(黄连6克、半夏9克、全瓜蒌30克)，见《伤寒论》太阳病篇138条。小陷胸汤，原文颇简略：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。

心下，言其病位；浮滑脉主痰热，言其性质。按之痛，则痰热结滞，陷于胸脘，气机不得升降宣通之故。

考《伤寒论》、《金匮》二书中，均无“痰”字，《内经》亦然，然则仲景时代，岂无痰热之病乎？有之，此方即典型的痰热方。半夏，痰饮之常用药，体滑性降，而不免于辛温，合黄连、瓜蒌，则辛以开结，寒以泄热，能通能降，药虽寥寥三味，却至精至当，后世方几无与匹敌者也。

小陷胸汤证多见于：慢性支气管炎急性发作、肺炎、胸膜炎、胃炎、黄疸肝炎等疾病过程中，凡表已解，痰热阻滞，病在胸脘(呼吸系、消化系)，证见：1.脉浮滑而数；2.舌质红、舌苔黄腻；3.咳喘而咯痰黄稠胶黏；4.黄疸；5.便秘；6.胃部痞满；7.胸膈或胃部“按之则痛”者皆有卓效。我很惊讶，仲景的观察竟如此细致！记得几年前我为一87岁老人重症肺炎会诊，病已一周，病情日重，已上呼吸机。我按他的胸膈部及胃部，他虽不能讲话，神色却立见痛苦之状，投以小陷胸汤，立见转机。

小陷胸汤证，多见于伤寒在表误下而致者。需要提醒：误下，不要片面理解为是用芒硝、大黄，大凡表未解者，苦寒之剂在某种意义上皆与攻下剂相同，表邪内陷而冰伏，邪热熏灼津液为痰，而酿成痰热结于胸脘之候。当然，也有痰热久蕴，为外邪引动，或热邪直接由表入里炼津为痰者，未必都是表证误下所致。

小陷胸汤在《外感温热篇》中，叶天士称作“苦泄法”或“苦辛开泄”。用于温邪传入气分，痰热互结，黏滞难解。叶氏强调小陷胸证“必验之于舌”，而典型的小陷胸汤舌象便是他说的“舌黄”“或黄或浊”。王孟英则强调此证真伪，“必察胸脘，如按之痛或拒按，舌红、苔黄厚腻，脉滑数者，必先开泄，即可用小陷胸汤”。都是对仲景叙证的重要补充，盖仲景书独详于脉而略于舌诊也。

本文摘自中国中医药报“绍奇谈医”专栏。作者/何绍奇