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叶国芝治疗脾胃病十法

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叶国芝老中医根据《内经》、《伤寒杂病论》以及李东垣、叶天士等医家对脾胃的论述,悉心钻研,深得要旨,十分重视脾胃在人体的重要作用,强调“脾禀气于胃,而浇灌四旁”,为水谷之海,气血生化之源,后天之本。在治疗上,叶老积四十年之经验,在脾胃病的辨证论治中,立法周到,选方准确,用药灵活,每每取效显著。现将其治疗脾胃病常用十法,按其适应证候,病机分析,选方用药等方面,分述如下,以供同道参考。

一、辛开苦降法

适应证:

心下(胃上脘部)痞闷不适,嗳气则舒,不思饮食,或呕恶,或肠鸣泄泻。舌苔多黄白相杂。

心下痞闷不适,是由于脾胃虚弱,升降失常,致寒热互结,清浊相混而成;嗳气则气机暂时通畅,故痞闷得舒;胃气不降,浊气上逆,则恶心呕吐;脾气不升,清气下陷,则肠鸣泻泄。寒热互结而成痞是病之本;嗳气呕恶,肠鸣泄泻为病之标。故应标本同治,寒热并投,拟辛开苦降法,选方以《伤寒论》中之半夏泻心汤加减。该方用黄芩、黄连之苦以清热,清热即所以降胃;干姜、半夏之辛以开痞,开痞即所以升脾;参、草、枣以扶中,是取“邪之所凑,其气必虚”之义。若痞闭甚,而兼有隐痛者,可减去甘草、大枣壅滞滋腻之品,加砂仁、广香等以醒脾理气止痛。

二、燥湿健脾法

适应证:

大腹胀满,不思饮食,四肢倦怠乏力,口中粘腻不爽,恶油腻食物,嗳气或呕吐,或泻下,舌苔白腻而厚,脉濡。

分析:

由于湿浊困脾,脾阳不运,气机不利,故大腹胀满,不思饮食,四肢怠惰乏力;恶油腻食物,是因其助湿生痰,故格拒难入;湿浊上泛,故口中粘腻不爽、舌苔白腻而厚;嗳气、或呕吐、或泻下,是因脾胃升降功能失常所致。治以燥湿健脾法,选方以《和剂局方》中之平胃散。方中苍术燥湿健脾,厚朴除湿散满,陈皮理气化痰,甘草、姜、枣以和中。方名平胃,实则治脾,脾湿既除,诸恙自愈。根据上述症状,在临床上常用本方加藿香、佩兰以芳香逐秽;半夏、茯苓以渗湿降逆。若伴有胁肋隐痛,是“土壅木横”,可加柴、芍、香附以调肝;若口苦,苔微黄,是湿邪化热,可加芩、连以清热。

三、清热化痰法

适应证:

心下胸胁痞闷,按之痛,恶心,甚则呕吐绵涎,舌苔黄滑,脉滑数。

分析:

心下及胸胁痞闷,是由于痰热互结于胃上脘,连及胸胁所致。痰热阻滞,气机不畅,故按之疼痛;痰阻气滞,胃失和降,故症见恶心,甚则呕吐绵涎;舌苔黄滑,脉滑数,均为痰热之象。治疗以清热化痰法,方选《伤寒论》中小陷胸汤。方中黄连苦寒以清热,半夏辛温以和胃化痰降逆,瓜蒌实甘寒滑润以清热除痰。三药配伍,成为清热涤痰开结之剂。验之临床,可加柴胡以升清,枳实以降浊,陈皮、竹茹以清热止呕、理气涤痰,则效果更优。

四、散寒理气法

适应证:

胃脘疼痛,胁肋满闷不适,喜温喜按,得食痛减,嗳气则舒,舌苔白滑,脉弦紧。

分析:

胃脘疼痛,胁肋满闷不适,是胃有寒凝,肝郁气滞所致。因胃中有寒,得热则阳气通达,寒邪消散,故疼处喜温喜按,得食痛减;肝有郁滞,嗳气则气机条畅,故胁肋满闷暂缓。治以散寒理气法,方选《良方集腋》中之良附丸加味(即良附丸加桂枝、白芍、法夏、陈皮、甘草)。方中良姜温中散寒,香附行气止痛;加桂枝以通阳,重用芍药、配炙草以和营,伍二陈以和胃降逆。若饮食极度减退,形体消瘦,四肢倦怠乏力,可加参、术扶中,以补甘草之不足。

辛开苦降法,其主症是胃上脘痞闷闭塞不适,舌苔多黄白相杂;其病机为脾胃虚弱,升降失常,寒热纠结所致。燥湿健脾法,其主症是大腹胀满,舌苔白厚而腻;其病机为湿浊困脾,导致脾不健运。清热化痰法,其主症是胃上脘及胸胁痞闭,按之痛,舌苔多黄滑;其病机为痰热内阻,胃失和降。散寒理气法,其主症是胃脘疼痛,喜温喜按,胸胁满闷不适,舌苔白滑;其病机为胃有寒凝,肝郁气滞。总之,由于临床主证与病机不同,所以在治疗大法上就有以上区别。

五、益气升阳法

适应证:

腹满,口淡乏味,胃纳极差,四肢倦怠,头昏重,肢节疼痛,或兼恶寒,脉弱,舌质淡。

分析:

脾气虚弱,清阳不升,导致浊阴不降,故中见腹满,上见头昏重;脾虚则湿邪内生,流注关节,阻滞气机,故肢节疼痛;脾主味,主四肢,由于脾虚健运失职,故口淡乏味,食欲不振,四肢倦怠;若兼恶寒,是脾土虚弱不生肺金,导致肺气不足,卫外功能减弱所致;脉弱,舌质淡,是因脾虚,气血化源不足之象。治疗应以益气升阳法,选用李东垣《脾胃论》中之升阳益胃汤。方用参、芪、术、草以益之;羌、独、柴、防以升之;二陈以降之;苓、泽以渗之;连、芍以清之。其制方选药,适合脾胃阴阳升降之义。临床上若无肢节疼痛或热象者,可去羌活、独活、黄连。

六、健脾理气法

适应证:

久病大便泻下,质如糊状,一日数次,食纳较差,腹微胀痛,便后痛减,形体消瘦,面色萎黄,口微渴,舌淡脉弱。

分析:

久病大便泻下,质如糊状,食纳较差,腹胀(以下午或晚上尤为明显),是脾气衰虚,运化功能减弱所致;由于久病泻下,水谷之精微下渗,不能营养机体,故形体消瘦、面色萎黄、口微渴。治疗应以健脾理气法,方用钱乙《小儿药证直诀》中之七味白术散。方中参、术、苓、草扶脾;木香、藿香理气;再加葛根升阳、升津,以复脾之运化功能。证之临床,用以治疗脾虚所致的慢性腹泻,效果较好。若滑泻甚,可加乌梅、诃子以涩肠止泻;若大便有粘液,可配服香连丸以止痢。

按:

益气升阳法,是以腹满、胃纳极差、头昏重为主症。健脾理气法,是以腹微胀痛,食纳较差,大便泻下为主症。两者比较,虽同属脾虚为病,但其病变机理却有所不同,前者系脾虚清阳不升,故以健脾益气升阳为治;后者系脾虚清气下陷,故以健脾理气升津为法。

七、甘温益气法

适应证:

食欲不振,精神疲乏,少气懒言,畏寒自汗,或兼发热,脉虚大无力,舌苔白薄或薄黄。

分析:

由于胃主受纳、脾主运化的功能失常,故食欲不振。脾气既虚,气血生化之源不足,一方面导致肺气失充,卫外功能减弱;另一方面导致元气亏损,虚火浮越,故见精神疲乏,少气懒言,畏寒自汗或兼发热,脉虚大无力等症。治以甘温益气法,方选李东垣《脾胃论》中之补中益气汤。其制方之义,因脾胃衰虚,肺气缺少生化之源,故用黄芪为君补肺益气,助阳固表;人参、白术、甘草为臣,以补脾胃之气;用当归养血,以防白术之燥;陈皮理气,以防术、草壅滞为佐;以升、柴升其清阳为使。诸药协和,调补脾胃。脾阳升,则阴火下降而热自退;元气充足,则腠理固密而寒自除。若伴有胁肋隐痛者,可加白芍、香附以调肝。

八、甘寒养阴法

适应证:

食欲不振,口干咽燥,舌干少苔或无苔,大便干结,脉细数。

分析:

胃属燥土,主受纳,赖阴液以濡养。由于呕吐、腹泻或热盛,耗伤胃液,致胃失所养,故见食欲不振;因胃阴不足,津液上不能濡润口舌,下不能滋润肠道,故在上则口干咽燥,舌干少苔或无苔,在下则大便干结。治疗以甘寒养阴法,方用吴鞠通《温病条辨》中之益胃汤。方中沙参、麦冬、玉竹均属甘寒滋阴之品,配生地以凉心血、冰糖以养肺阴。诸药配伍,成为益胃生津之要方。在临床应用上,还可加石斛、生谷芽等,以增强该方养阴和胃之效;若伴有呕逆者,可加清半夏以降逆止呕。

按:

甘温益气与甘寒养阴两法,其主症都有食欲不振。两者之异,一为精神疲乏,少气懒言;一为口干咽燥,舌干少苔。前者病位在脾,病机为清阳不升,所以用甘温益气为治;后者病位在胃,病机为阴液不足,故用甘寒养阴为法。

九、活血止痛法

适应证:

胃脘部痛重胀轻,痛有定点,固定不移,轻摩则舒,重按即痛,常有嗳气,或舌边缘有瘀点,脉涩。

分析:

胀重于痛,病偏在气;痛重于胀,病偏在血。瘀血有形而不移,故痛有定点,重按即痛;郁气无形而易散,故轻摩则舒。此为血瘀气滞,治疗当以活血止痛法,方选《和剂局方》中之失笑散加味。此方本为妇女因瘀血而月经不调,或产后瘀血停滞而设。但在临床应用,加当归、白芍以养血和营,配郁金、香附以理气,治疗血瘀而兼气滞之胃痛,效果较好。若舌苔白滑而兼有寒象者,可加干姜、肉桂以祛寒;舌苔微黄而兼有热象者,可加黄芩、栀子以清热。

十、温脾止血法

适应证:

脘腹绵绵作痛,喜热敷,大便下血,色质如胶漆,四肢不温,面色苍白或萎黄,头昏心慌,舌质淡,苔薄白,脉沉弱。

分析:

胃为多气多血之腑,脾为统血之脏。脾脏虚寒,统摄失司,故血从大便下渗(即《金匮》所说的远血),色黑如胶漆。由于失血过多,血虚不能上荣头面和内养于心,故面色苍白、头昏心慌。腹痛绵绵,喜热敷,四肢不温,舌淡脉沉,都是脾胃虚寒之象。治疗当以温脾止血法,选用《金匮要略》中之黄土汤。方用灶中黄土温脾止血,配术、附以恢复其健运升举之气;阿胶、生地、炙草养血滋阴,以弥补其既耗之血;配黄芩之苦寒,以制术、附之辛温,作为反佐。由于组方严密,配伍妥当,刚柔相济,温阳而不伤阴,滋阴而不损阳,所以尤在泾在《金匮要略心典》中称该方为“有节制之师”。

按:

活血止痛法,其主症为痛有定点,拒按,病机为血瘀气滞;温脾止血法,其主症为腹痛绵绵,喜热敷,大便下血如胶漆,病机为脾脏虚寒,统摄失司。虽均属血分病变,但由于虚实不同,所以治法各异。

以上叶老治疗脾胃病常用的十法,主要应用于内伤杂病。至于外感引起的阳明病胃肠实热证,又当别论。每一治法后所选方剂,均属典型举例,临证时尚可依法灵活变化,不可拘泥。关于药物加减,是叶老长期临床实践的经验总结。叶老认为,方是死的,病是活的,不能执死方以治活病。因此,凡医者治病,既要有原则性,又要有灵活性。正如唐代医家王冰所说:“得其机要,则动小而功大,用浅而功深”,其道理就在于此。

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