针刀治疗股骨头坏死定点及操作精要

一、什么是股骨头坏死？

股骨头坏死（ONFH）又称股骨头缺血性坏死（Avascular Necrosis），是骨科领域常见的难治性疾病。ONFH是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，关节功能障碍的疾病。

正常股骨头

股骨头坏死

二、为什么股骨头容易坏死？

1） 负重大（Big Load）：髋关节是人体最大的关节，行走时最大负荷可达体重的5.8倍。

2） 剪切力（Shear Load）：股骨头有颈干角和前倾角，重力由髋臼通过股骨头、颈移行至股骨干，力线不垂直，就形成了剪切力。剪切力导致骨头血供受到影响。

3） 活动范围大（Big Movement Range）：活动范围仅次于肩关节，损伤机会多。

4） 血供少（Poor Blood Supply）：血供不足是股骨头坏死最重要的一个原因。血供少，血管的吻合支量少且薄弱。

三、导致股骨头坏死的原因有哪些？

１创伤性因素（Traumatic Reasons）是导致股骨头坏死的重要原因之一。老年人运动不协调，加上骨质疏松，随着老年人口的增多，骨折的患者也增多。其中最容易影响股骨头血供的骨折是股骨颈骨折。股骨头的血供是通过股骨颈基底的一个动脉环供应的。股骨颈骨折不可避免地导致血管的损伤，有60%-70%的可能导致股骨头坏死。成人当中，髋关节脱位导致给股骨头供血的血管损伤，从而引起股骨头坏死。除此之外，儿童的骨骺滑脱或脱位也会导致股骨头坏死。

老年人股骨颈骨折

髋关节脱位

２非创伤性原因（Nontraumatic Reasons）众说纷纭。但从诸多研究和临床实践中总结得出有两个最为肯定的原因：（１）皮质类固醇的使用：一些病人需要进行激素治疗来控制免疫的异常；除此之外，部分人相信江湖游医的偏方，偏方有可能含有激素。（２）酒精滥用：酒精量的多少与发生股骨头坏死率不成正比。股骨头坏死的发生与个体酒精代谢率有关。

激素使用

酒精的滥用

３其他：痛风、减压病、Gaucher病、高凝状态、镰状细胞贫血……

四、股骨头坏死有什么症状呢？

１早期可无临床症状，一般会通过核磁共振可发现股骨头坏死。所以，核磁共振是诊断股骨头坏死最敏感、准确的检查方法。

２后期逐渐出现临床症状：

1） 疼痛：最早出现，髋关节或膝关节疼痛持续性或间歇性，逐渐加重，严重时甚至影响睡眠。最明显的部位是大腿根部。

2） 活动受限：早期正常或轻度受限，最先出现的是内旋（internal rotation）受限。

3） 跛行：早期可有间歇性跛行，休息后好转，晚期持续性跛行。

五、股骨头坏死有什么体征？

a. 局部深压痛：典型部位是腹股沟区的中点和内收肌止点。

b. 叩痛：大转子叩痛和纵向叩痛。

c. Thomas征阳性：患者仰卧，当患者双下肢放平到检查台上时，出现腰椎前突者为阳性。又令患者双手紧抱住一侧屈膝的下肢，此时腰椎可贴到检查台，对侧下肢不能放平者，表示此侧有病变。

d. “4”字试验阳性：“4”字试验操作方法：患者仰卧，一侧下肢伸直，另侧下肢以“4”字形状放在伸直下肢近膝关节处，并一手按住膝关节，另一手按压对侧髂嵴上，两手同时下压。下压时，骶髂关节出现痛者，并且或者曲侧膝关节不能触及床面为阳性。

e. 除此之外还会出现外展、外旋、内旋受限以及肢体短缩

f. 晚期头塌陷、髋关节脱位—Allis征（ ），Trendelenburg征（ ）。

Allis征：患者仰卧，屈髋屈膝，两足平行置于床面，比较两膝高度。不等高为阳性，提示较低一侧股骨或胫骨短缩，或髋关节后脱位。

Trendelenburg征：在正常情况下，用单足站立时，臀中小肌收缩，对侧骨盆抬起，才能保持身体平衡，如果站立侧患有先天性髋关节脱位时，因臀中小肌松弛，对侧骨盆不但不能抬起，反而下降，为单足站立试验阳性。

六、怎么治疗股骨头坏死？

【针刀适应症、禁忌症】

1、只要确立诊断，无全身和局部禁忌症者均为针刀闭合型手术治疗的适应症，无论年龄大小均可接受。

2、患有高血压、糖尿病等病人应在用药物控制后再行针刀闭合型手术治疗，为相对禁忌症。

3、精神病人、因本病有纠纷的人为禁忌症。

【体位】

在髋关节不同部位行针刀闭合型手术治疗的定点要采取不同的体位来实施。

1、仰卧位 可做前外侧点、外侧点、内收肌点与闭孔神经点。

2、侧卧位 可做外侧点、前外侧点、后外侧点与外旋肌点。

3、俯卧位可做后外侧点、外旋肌点与外侧点。

4、“4”字位 可做内收肌点。手术体位选择的原则是、 体位稳定、舒适、暴露良好，且施术方便，必要时可用枕头等物加以辅助固定。

【定点标志】

1、腹股沟韧带（图4-134） 韧带中点为股动脉搏动点。

2、股动脉与股神经关系（图4-134） 股神经走行于股三角的肌腔隙内，位于股动脉外侧12mm处。

3、股动脉与股骨颈的关系（图4-147） 股骨颈中点位于股动脉腹股沟韧带搏动点的下外20~25mm处。

4、股骨大转子（图4-147）

它是连结股骨颈、股骨干的交汇点。它可分为上部的转子尖、前内侧的转子间线、后内侧的转子间嵴、外侧的转子突出部和大转子外侧下缘点。各点分述如下：

①大转子下缘点与腹股沟韧带中点的连线是股骨颈中轴的投影线（注意须去除皮肤与皮下组织的厚度），取此线的中点是为进入股骨颈关节囊的安全捷径，而且此处会有显著的压痛。

②髂后下棘至股骨大转子下缘点连线的中外1/3交界处为股骨颈后侧中点的投影点，是进入髋关节囊后侧的安全捷径。

③转子间嵴，大转子前方的转子间线不易扪清，故不做为标志。大转子后方的转子间嵴扪得清晰，它是进入外旋肌和股骨颈后侧的最好标志。

④⑤髂后上棘、髂后下棘、尾骨尖等均是显著标志。

【定点】

1、前外侧点（图4-147） 以腹股沟韧带上股动脉搏动处为基点，向下外各20~25mm处定点。或取腹股沟韧带中点（应与股动脉搏动点相叠）与大转子下缘点连线取其中点，定1点。两种方法，一个结果，前者更便捷。

2、外侧点（图4-147） 大转子尖上方10~15mm处定1点。

3、后外侧点（图4-148） 髂后下棘与大转子外侧下缘点连线的中外1/3交界点，定1点。亦可以转子间嵴内侧缘的中点外5~10mm处定点。因髂后下棘肥胖者有时难于确定，故后者更便捷。

4、外旋肌点（图4-148） 转子间嵴内侧骨缘定1~3点，即定于转子间窝中。

5、内收肌腱点（图4-146） 耻骨结节下方，耻骨下支上方硬韧肌腱的骨面上定1点。髋关节外展位时，可更清楚扪及紧张的肌腱，应定点于肌腱的稍上方，即腱末端为佳。

前3点松解关节囊，4、5点松解内收肌和外旋肌。骨减压定点于大转子外侧下缘点，但须做X线定位照片，将单独叙述。

【消毒与麻醉】

此处操作靠近会阴部，要求消毒严密，不可疏忽。选用7＃长针。在各穿剌点都必须到达骨面方可进行麻醉。因各治疗点位置深在，松解面广，故局部麻醉应充分，每点可给予2~4ml，在退出的径路上再给1ml麻药即可。。

1、前外侧点 快速刺入皮肤，垂直匀速推进，直达骨面，回吸无血注入麻药。

2、外侧点（图4-149） 垂直刺入皮肤后改变角度，使与头侧皮面呈45°角，匀速推进直达骨面，回吸无血注入麻药。

3、后外侧点 与前侧点麻醉法基本相同。

4、内收肌腱点 此处皮肤较松弛，“4”字位可使皮肤和肌腱都呈紧张状态。扪清肌腱附着处的骨面并用手指压住，以5＃针头刺入直达骨面。回吸无血便可注入麻药，因为操作面较大，故麻药要足够。

5、外旋肌点 用7＃长针，麻醉法与前外侧点基本相同，麻醉针头指向转子间窝，即针尾向近中面倾斜5~10°。

【针刀操作】

1、前外侧点（图4-150-151） 刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤，继续匀速推进直到股骨颈前面骨面。调整刀口线与股骨颈长轴垂直，与纵轴线头侧呈40~50°角。提起刀锋少许，切开关节囊全层3~5刀。此处无须剥离。如关节囊十分厚韧则可多切几刀。

2、外侧点（图4-151-152） 由于斜向入路，此处进刀较深。刀口线与躯干纵轴平行，刀体与头侧皮面呈40~50°角。快速刺入皮肤，然后匀速推进直达骨面。调转刀口线90°，与股骨颈纵轴垂直。提起刀锋至关节囊表面后再刺入，行切开剥离2~4刀，切开关节囊。以松解为度，故可多切几刀。

3、后外侧点 刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤，匀速推进直达骨面。刀口线稍做调整，使与股骨颈纵轴垂直，切开关节囊2~4刀即可。

4、内收肌腱点 首先用手指扪清硬韧的肌腱并以手指下压固定，刀口线与躯干矢状面平行，刀体与皮面垂直。然后刀锋沿着指甲边缘刺入直达骨面。调转刀口线90°,切开肌腱数刀，视外展改善程度而定。

5、外旋肌点 刀口线与转子间嵴平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤，匀速推进针刀，直达骨面。调整刀锋到转子间嵴内侧骨面，沿骨面切开外旋肌腱3~5刀，如挛缩较重可多切几刀。

【手法操作】

针刀松解术后，行髋关节的各个方向的运动以增加髋关节的运动范围，进一步松解关节囊、内收肌、外旋肌等。本病即可有关节功能障碍，甚至关节强直，并可合并废用性骨质疏松与骨质破坏，因此，在手法操作时要注意手法的力度，应以试探式、逐渐加大力度的方法，改善关节的屈伸、外展、内旋及下蹲功能，以免造成失误。

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