这是达医晓护的第3077篇文章
血尿是指尿液中含有血。如出血量大，肉眼就能看到的称为肉眼血尿。如出血量小，肉眼常不能发现有血，必须要用显微镜才能发现，称为镜下血尿。如出血后不久即排尿，尿液可呈鲜红色；如出血后在膀胱内停留了一段时间后再排出，则可变为深褐色；严重的出血时，尿液中可有血凝块。尿液化验时，如每个高倍镜视野下红细胞计数超过3个，临床上即诊断为血尿。血尿是泌尿系统疾病的一个常见症状，而泌尿系统以外的某些疾病也可以导致血尿。前面讲述了红色的尿液不一定是血尿、导致血尿的常见泌尿外科疾病和非泌尿外科疾病，本篇是血尿系列最后一篇。
解密医生诊治血尿的思路
碰到怀疑血尿来就诊的患者，泌尿外科医师一般根据这样的思路来进行诊治
（1）是不是血尿（定性）
（2）发生在泌尿道哪个部位（定位）
（3）什么原因引起的（定因）。
首先应确定是否为真性血尿，即必须排除某些原因引起的假性血尿和红颜色尿，如前所述，去医院化验尿液，看看里面有无红细胞即可。如每个高倍镜视野下红细胞计数超过3个，临床上即诊断为血尿。
其次，确定为真性血尿后，需要进行血尿的定位诊断。可以根据肉眼血尿出现的情况进行判断。
（1）初始血尿：仅在排尿初始段的尿液中有血，随后尿液即逐渐变清，提示出血的部位位于尿道或膀胱颈。
（2）终末血尿：仅在排尿终末的尿液中有血，提示出血的部位位于膀胱三角区。
（3）全程血尿：整个排尿过程中所排出的尿液全有血，提示出血的部位位于膀胱颈以上。
此外还有尿道溢血，即血从尿道口不由自主地流出或滴出，与排尿动作无关。出血的部位一般位于尿道括约肌以下。
对镜下血尿而非肉眼血尿的患者，可以在尿检时做“尿三杯试验”。所谓“尿三杯试验”，是指清洗外阴及尿道外口后，在一次完整的排尿过程中，将最初10～20mL的尿液留于第一杯中，中间30～40mL的尿液留于第二杯中，终末5～10mL的尿液留于第三杯中。如仅在第一杯尿中有血，为初始血尿；仅在第二杯或第三杯有血尿，则为终末血尿；三杯均有血尿，则为全程血尿。
通过尿检还可帮助区分血尿来自肾实质还是尿路上皮。如在尿沉渣中发现管形，特别是红细胞管型，提示出血来自肾实质；血尿伴有较严重的蛋白尿几乎都是肾小球性血尿的征象；肾小球疾患导致的血尿，红细胞绝大部分是畸形的，形态各异，大小不同。
最后，还需进行其它辅助检查，如影像学检查（如B超、排泄性尿路造影、CT）、细胞学检查（尿脱落细胞）、内窥镜检查（膀胱镜、输尿管镜）、组织活检病理等，结合病史、体检，进行综合分析，帮助精确定位、明确病因。人体许多疾病的过程中会出现血尿，可分为泌尿外科疾病和非泌尿外科疾病两大类。但实际过程中，判断血尿的原因有时是一件非常困难的事情，有些患者甚至做了许多检查，最后仍无法确定。
血尿原因不明咋办？
前面提到，临床实际过程中判断血尿的原因有时是一件非常困难的事情，有些患者甚至做了许多检查，最后仍然无法确定。在泌尿外科专业性著作中，血尿就有一种特殊的类别，称为特发性血尿，意思是找不到任何明确病因的血尿。对一时无法明确血尿病因的患者来说，那应该怎么办？我看门诊的时候，在病史询问、体检、常规检查如尿检和泌尿系B超后，若无必要再进一步检查，或者患者也不愿接受有创性检查（如膀胱镜），我一般会建议患者密切随访尿检和泌尿系B超，进行动态观察，对持续少量镜下血尿不必过于担心。但病史和初步检查若发现可疑问题，例如肿瘤，则需要及时跟进。
作者：复旦大学附属上海市第五人民医院
王伟 副主任医师
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