AHA科学声明：视网膜中央动脉阻塞的管理

视网膜中央动脉阻塞(CRAO)是血栓栓塞或动脉痉挛引起的视网膜中央动脉血流中断的一种急症，可导致严重视力丧失，也是进一步发展成脑血管和心血管事件的先兆。关于CRAO的妥善管理的科学信息很少，大多数策略都是基于观察性文献和专家意见。

3月8日，美国心脏协会在stroke上发表了一项有关于管理视网膜中央动脉阻塞的科学声明，并提供了一个有关急性期治疗和二级预防的管理框架。

01

定义

CRAO是指通过视网膜中央动脉向视网膜内层的血流受损，这可能导致视网膜梗死，当它发生时，符合急性缺血性脑卒中的诊断。眼动脉闭塞可不同程度地涉及视网膜内外、视神经、眼球和眼部组织的梗死(组织受累程度取决于通过颈外动脉循环的侧支循环程度)。

02

流行病学和危险因素

根据声明，在美国，CRAO的发病率约为1.9/10万人年。且这种风险随着年龄的增长以及存在的血管危险因素(如高血压、高脂血症、糖尿病、烟草暴露和肥胖)而增加。

03

病理生理学

95%的CRAO是由血栓栓塞性疾病引起的，5%为动脉炎引起，通常为巨细胞动脉炎（GCA）导致。

▲视网膜动脉供应示意图

04

诊断

CRAO、视神经病变(最常见的是缺血性的)、视网膜脱离或眼内出血是发生突发性、无痛性、单眼视力丧失最常见的原因。眼科检查，包括眼底镜检查，对于诊断CRAO和排除眼内出血是必要的。

▲一例急性视网膜中央动脉阻塞(CRAO；左眼)的检查结果。

05

治疗方式

声明显示，CRAO是一种急症，有效治疗时间窗很短，因此需要及早识别和分类，疑似CRAO的患者应该分流到最近的急诊科进行进一步的评估和治疗。

在与患者进行彻底的获益/风险讨论后，如果患者有致残性视力障碍，并且无组织纤溶酶原激活物（t-PA）禁忌症的，可以考虑静脉溶栓。

在有能力进行血管内治疗的中心中，早期视力有残疾的患者可以考虑动脉内溶栓（IAT），特别是有静脉注射t-PA全身禁忌症的患者。

就像突发的、单侧无力、面部下垂和言语困难是卒中的常见特征一样，声明指出公众宣传活动也应该强调突发性、无痛性、单眼视力丧失是潜在卒中的症状。

声明还补充，目前没有令人信服的证据表明保守治疗对CRAO是有效的，观察性文献中的趋势表明，眼部按摩、前房穿刺术和血液稀释实际上可能是有害的。

06

二级预防

二级预防(包括并发症监测)应该是神经科、眼科和初级保健医学的共同努力。风险因素调整应包括药物和生活方式干预。当病因不明或归因于动脉粥样硬化时，抗血小板治疗是二级预防药物治疗的合理考虑。如果在诊断检查中检测到房颤或其他心脏栓塞源，抗凝可能适用于二级预防。颈动脉瓣膜严重狭窄可能需要手术干预以预防二次卒中。

07

未来研究方向

有必要进行一项务实、随机、安慰剂对照的双盲临床试验，比较t-PA和安慰剂对早期出现CRAO的患者的治疗效果。未来的研究应该探索视网膜存活的生物标记物，以补充现有的基于时间的溶栓治疗方法。早期应用新型溶栓剂替替普酶和动脉内注射t-PA的可能性有待进一步研究。

08

警惕“伪装者”

该科学声明写作委员会主席，来自杜克大学综合卒中中心的神经病学家Brian C. Mac Grory在新闻稿中表示：“视网膜中央动脉阻塞是一种伪装成眼睛问题的心血管问题。它不像卒中会影响大脑，但是是卒中的关键标志，是健康不良的一个重要标志，需要立即就医。CRAO可能是其他血管问题的警告信号，因此持续的随访对于防止将来的卒中或心脏病发作至关重要。”

附:科学声明要点总结

参考资料来源：