围麻醉期椎管内麻醉不良反应临床处理路径的建立和思考

椎管内麻醉仍然是目前最常用的麻醉技术之一。舒适化医疗中的分娩镇痛，椎管内镇痛也扮演着主力军的作用。然而，椎管内麻醉也具有很多不良反应。

本期，我们从一书中找出围麻醉期椎管内麻醉不良反应临床处理路径的建立和思考分享给大家：

椎管内麻醉不良反应表现为血压下降、呼吸抑制、头痛、全脊髓麻醉、异常广泛的脊神经阻滞、恶心呕吐、尿猪留、马尾综合征、椎管内血肿、出血、感染等。

针对椎管内麻醉不良反应，通常有如下措施：

1.生理效应相关并发症

（1）低血压和心动过缓是椎管内麻醉最常见的生理效应。低血压一般定义为收缩压低于80mmHg（或90mmHg），也可定义为收缩压（或平均动脉压）的下降幅度超过基础值的30%。心动过缓一般指心率低于50次/分，或心率降低的幅度超过基础值的30%。严重的低血压和心动过缓会导致心搏骤停，是椎管内麻醉严重的并发症。

椎管内麻醉血流动力学并发症的危险因素有：高感觉阻滞平面、高体重指数、老年患者、联合应用区域阻滞或全麻为发生低血压的危险因素；高感觉阻滞平面、应用β受体拮抗药、年轻人、原有心动过缓为发生心动过缓的危险因素；相对于脊麻而言硬膜外麻醉心搏骤停发生率高、进行性发展的心动过缓、髋关节成形术、老年人是发生心搏骤停的危险因素。

治疗主要在于增加回心血量和治疗严重的心动过缓。如头低位、输液、血管活性药的应用等，同时需纯氧吸入。根据病情的轻重，处理原则如下：

①健康人轻度到中度的非进展性的低血压，不需要处理。

②中度到重度或迅速进展的低血压和（或）心动过缓，可应用麻黄碱或阿托品，如果没有反应则应用肾上腺素。

③对严重的心动过缓或心搏骤停，在建立气道和通气之前应首先立即应用肾上腺素。可考虑应用血管加压素和（或）阿托品，以及迅速有力的心前区锤击。必要时施行完整的心肺复苏。

（2）呼吸系统并发症：麻醉后的呼吸困难不是由于呼吸肌功能严重降低引起，多与呼吸肌麻痹水平上升而引起患者不能体验深呼吸有关。患者能够说话，以及有力的握手证明麻醉平面在颈段以下及膈肌功能尚未受累，此时无须特殊处理；如发生低氧血症则可采用面罩辅助通气，呼吸机正压通气，或气管插管控制通气。

（3）全脊髓麻醉：全脊髓麻醉是由硬膜外麻醉的局麻药误入蛛网膜下隙引起。典型的临床表现为注药后迅速出现（5分钟）的意识不清、双瞳孔扩大固定、呼吸停止、软瘫、低血压、心动过缓和偶尔出现的室性心律失常或心搏骤停。

全脊髓麻醉的治疗：

①首先立即停止局麻药继续注入。

②采用纯氧进行人工辅助通气或机械通气。

③采用阿托品、麻黄碱和肾上腺素纠正心动过缓和低血压。

④静脉输液扩容保持血流动力学稳定。

⑤对患者进行严密监护直至神经阻滞症状消失。

⑥如发生心搏骤停应立即施行心肺复苏。

（4）异常广泛的脊神经阻滞：硬膜外麻醉注入常规剂量局麻药后，出现不同于全脊髓麻醉的异常广泛的脊神经阻滞现象。其临床特征为：延迟出现（10~ 15分钟）的广泛的神经阻滞，阻滞范围呈节段性，没有意识消失和瞳孔的变化，症状不对称分布。其发生的原因有二：其一为局麻药误入硬膜下间隙；其二为患者并存的病理生理因素：如妊娠、腹部巨大肿块、老年动脉硬化等，致使潜在的硬膜外间隙容积减少，使阻滞平面极易向头部扩散。异常广泛的脊神经阻滞的处理原则同全脊髓麻醉，即严密监测、采取各种措施维持呼吸和循环功能稳定。

（5）恶心呕吐：恶心呕吐是椎管内麻醉常见的并发症，其发生诱因有三方面：血压骤降造成脑供血骤减，兴奋呕吐中枢；迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加；手术牵拉内脏。一旦出现恶心呕吐，应检查是否有麻醉平面过高及血压下降，并采取相应措施，或暂停手术以减少迷走刺激，或施行内脏神经阻滞；若仍不能制止呕吐，可考虑使用异丙嗪或氟哌利多等药物镇吐治疗；高平面（T5以上）阻滞所致的恶心呕吐应用阿托品有效。

（6）尿潴留：椎管内阻滞常引起尿猪留，需留置膀胱导尿管直至椎管内阻滞的作用消失。

2.药物毒性相关并发症：

药物毒性包括局麻药及辅助用药和药物添加剂的毒性，其中局麻药的毒性有两种形式：其一是全身毒性，即局麻药通过血管到达中枢神经系统和心脏，引起各种生理功能的紊乱；其二是神经毒性，即局麻药与神经组织直接接触引起的毒性反应。

（1）局麻药的全身毒性反应。依据局麻药全身毒性反应的严重程度进行治疗：

①轻微的反应可自行缓解或消除。

②如出现惊厥，处理的重点是采用支持手段保证患者的安全，保持气道通畅和吸氧。

③如果惊厥持续存在可静脉应用控制惊厥的药物：咪达唑仑0.05 ~ 0.1mg/kg，丙泊酚0.5 ~ 1.5mg/kg，必要时给予肌松药后进行气管插管。

④如果局麻药毒性反应引起心血管抑制，低血压的处理可采用静脉输液和血管收缩药：去氧肾上腺素0.5~ 5微克/（kg·min），或去甲肾上腺素0.02~ 0.2微克/（kg·min）。

⑤如果出现心肌收缩功能衰竭，需静脉单次注射肾上腺素1 ~ 15微克/kg。

⑥如果毒性反应进展到发生心搏骤停，则立即进行心肺复苏，采用胺碘酮和血管加压素分别替代利多卡因和肾上腺素。

（2） 马尾综合征：马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合征，其表现为：不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。马尾综合征发生的两个主要的原因为：

①压迫性损伤，如硬膜外血肿或脓肿。

②局麻药鞘内的直接神经毒性。

局麻药所引起的神经毒性损伤，目前尚无有效的治疗方法。在大多数局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，运动功能受损最轻，肠道尤其是膀胱功能失常最为明显，需要支持疗法以避免继发其他并发症。

（3）短暂神经症（TNS）：短暂神经症的临床表现为：症状发生于脊麻作用消失后24小时内；大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，50%~100%的患者并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉迟钝；症状在6小时到4天消除；体格检查和影像学检查无神经学阳性改变。短暂神经症并不是由脊髓麻醉操作本身所引起，其发生的可能的病因为：局麻药的特殊神经毒性、穿刺针的损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、患者的体位、小口径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚、肌肉痉挛、术后早期活动或背根神经节刺激等。

治疗椎管内麻醉后出现背痛和腰腿痛时，首先应排除椎管内血肿或脓肿、马尾神经综合征等。只在上述严重并发症排除后才能开始短暂神经症的治疗；最有效的治疗药物为非甾体消炎药；对症治疗包括热敷、下肢抬高等增加患者舒适度的方法；如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林；加用阿片类药物可取得一定的治疗效果；肌筋膜扳机点注射风险较小，也是可选的治疗方法。

3.穿刺与置管相关并发症：

（1）椎管内血肿：椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。多数椎管内血肿发生于硬膜外腔，椎管内血肿扩大压迫脊髓会导致神经缺血和坏死，如不及时解除压迫则会造成永久性损伤。椎管内血肿的形成与以下因素有关：椎管内麻醉穿刺针或导管对血管的损伤、椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内“自发性”出血。椎管内血肿的临床表现最初为12小时内出现的严重的背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展到完全性截瘫。

椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理，避免发生不可逆性损害。脊髓压迫超过8小时则预后不佳：对于高危人群应避免椎管内持续输注局麻药；神经功能监测时间间隔的确定应依据抗凝治疗的程度，例如对行溶栓治疗的患者应每2小时进行一次神经功能检查；注意观察新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁；如果出现任何新发生的神经症状或原有的神经症状继续加重，应高度怀疑有椎管内血肿的发生，立即终止椎管内药物输注同时保留导管于原位，尽可能快速地进行影像学检查，最好为磁共振成像（MRI），同时尽可能快速地请神经外科医师会诊以决定是否需要行急诊椎板切除减压术。

（2）出血：在椎管内麻醉穿刺过程中偶可见穿刺针刺破硬膜外静脉，血液经穿刺针内流出。置管后出血不止并且有凝血功能异常或应用抗凝血治疗的患者，是硬膜外血肿的危险因素。是否取消该次手术，应与外科医师沟通，权衡利弊，根据患者具体情况做出决定。如仍行椎管内阻滞，鉴于原穿刺间隙的出血，难以判断穿刺针尖所达部位是否正确，建议改换间隙重新穿刺。穿刺后应密切观察有无硬膜外血肿相关症状和体征。

（3）感染：椎管内麻醉感染并发症包括穿刺部位的浅表感染和深部组织的严重感染。前者表现为局部组织红肿和流脓，经常伴有全身发热。后者包括蛛网膜炎、脑膜炎和脓肿，表现为脑膜炎或脓肿形成所致的脊髓压迫症状。细菌性脑膜炎多表现为发热、严重的头痛、不同程度的意识障碍和假性脑脊膜炎，潜伏期为40小时。其确诊依靠腰穿脑脊液化验结果：脑膜炎患者脑脊液检查显示白细胞增多、葡萄糖含量< 300mg/L、蛋白含量> 1500mg/L。硬膜外脓肿主要表现为延迟发生的脊髓压迫症状，潜伏期为1周。初期表现为脊骨疼痛和神经根疼痛，伴有发热和白细胞增多，逐渐发展到无力（包括直肠和膀胱症状），最终导致瘫痪。最初的背痛和神经根症状可以稳定数小时到数天，然而无力的症状一旦发生，将在24小时内进展为完全性瘫痪。其诊断依赖于CT或MRI的影像学检查。

中枢神经系统感染的早期诊断和治疗是至关重要的，即使是数小时的延误也将明显影响神经功能的预后；椎管内麻醉引起的浅表感染经过治疗很少引起神经功能障碍。其治疗需要外科引流和静脉应用抗生素；硬膜外脓肿伴有脊髓压迫症状，需要早期外科处理以获得满意的预后。

（4）硬膜穿破后头痛：

硬膜穿破后头痛典型的临床表现：

①已知的或可能的硬膜穿破的病史。

②症状延迟出现，最早1天、最晚7天发生，一般为12~ 48小时，很少超过5天。70%患者在7天后缓解。90%在6个月内缓解或恢复。

③头痛特点为体位性，即在坐起或站立15分钟内头痛加重，在平卧后15分钟内头痛减轻。

④头痛为双侧性，可为前额痛或后头痛或两者兼有，极少累及颞部疼痛。

⑤可能伴随有其他症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状（听觉丧失、听觉敏感、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）。

硬膜穿破后头痛的治疗：

①许多硬膜穿破后头痛，特别是轻度到中度的病例，未经特殊的处理会自行缓解。

②药物治疗有一定的作用，特别对中度到重度等待自行缓解的病例。常用咖啡因250mg静脉应用或300mg口服，需反复给药。

③硬膜外血补片（硬膜外血充填法）是治疗硬膜穿破后头痛最有效的方法，适用于严重的症状不缓解的病例。在硬膜穿破的节段或下一个节段注入无菌自体血10~ 20ml，其有效率达90%以上，如无效可重复一次，注射时如发生后背疼痛应停止注射。硬膜外血充填法般于硬膜穿破后36~ 48小时应用，不建议预防性应用此方法。硬膜外血充填法禁用于凝血疾病和有菌血症风险的发热患者，目前尚无证据证明禁用于艾滋病患者。

④由粗针（如硬膜外穿刺针）引起的硬膜穿破后头痛症状重，持续时间长，较难治愈。

（5）神经机械性损伤：穿刺时的感觉异常和注射局麻药时出现疼痛提示神经损伤的可能。临床上出现超出预期时间和范围的运动阻滞、运动或感觉阻滞的再发，应立即怀疑是否有神经损伤的发生。进展性的神经症状，如伴有背痛或发热，则符合硬膜外血肿或脓肿的表现，应尽快行影像学检查以明确诊断。

对于血管性损伤，目前尚无有效的治疗方法。诱导性高血压、大剂量的类固醇激素和（或）减少脑脊液容量或许有一定疗效，但尚需进一步 加以验证。如神经影像学检查提示有神经占位性损伤应立即请神经外科会诊。在症状发生8小时内外科解除神经压迫可以使神经功能得到最大可能的恢复。

（6）导管折断或打结：导管折断或打结是连续硬膜外阻滞的并发症之一，其发生的原因有：导管被穿刺针切断、导管质地不良和导管拔出困难。

如遇导管拔出困难，不要强行拔出，应使患者处于穿刺相同的体位再拔出；椎肌群强直者可用热敷或在导管周围注射局麻药后拔出；导管留置3天以便导管周围形成管道有利于导管拔出；拔管时如出现神经根性疼痛衣明可能位于神经根附近导管打结。有时可以轻柔地持续牵拉导管使结逐渐变小，以便能彻底拔除导管。如果导管断端位于硬膜外腔或深部组织内，手术方法取出导管经常失败，且残留导管一般不会引起并发症，所以不必进行椎板切除术以寻找导管。但是应告知患者残端的存在，同时继续观察。若导管在皮肤表面或恰好断于皮下，应设法在局麻下切开取出。

下一期，我们为大家带来《围麻醉期肺栓塞临床处理路径的建立和思考》，敬请关注~

参考文献及更多案例：详见

该书针对61种围麻醉期高危害性突发事件及5类严重威胁医患安全的突发事件，按原因分析、应对策略、思考以及案例分享思路，进行了全面而系统的分析，让麻醉医师轻松面对围麻醉期突发事件的挑战。

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