耗材回款，死结何解

行业苦回款久矣

医院、企业、医保、财政……

耗材回款背后，是多方的纠缠和博弈

根本症结在哪里？解决办法有哪些？

冰冻三尺，非一日之寒

即便对症下药，似乎也难药到病除……

「半年回款的基本没有」

「2020年耗材回款周期在半年内的基本没有，之前最慢能有两年，听说有经济状况不太好的医院拖了三年，一些大供应商甚至时不时和医院打官司。」在医疗器械行业从业13年的刘龙表示。

中臬律师事务所创始合伙人杨安明也指出，医院不给药械企业回款很常见，每年都会接到几起官司，企业都是迫不得已才诉讼。

近期，调查多位业内人士发现，医院回款呈现两个特点：设备快耗材慢、南方快北方慢。

对于设备快耗材慢，刘龙、吴源、杨少峰分别负责云南、广西、湖南等地业务，产品覆盖设备和耗材。据他们表述，医疗设备招采合一，竞争没有那么激烈，厂家直接和医院谈，跟着合同走，最高货到付款90%，再差也有50%，一般1-3个月内回款，最长5个月。

但是和设备的「一锤子买卖」不同，耗材规格繁杂、基数大，医院需求和使用像流水一般源源不断，回款速度比设备慢很多。

赵西负责整个北中国区域，代理产品覆盖设备和耗材，其中不乏知名跨国械企产品，据介绍，设备回款是「三三三」，即货到付款30%、中间30%、尾款30%，一年内基本完全回款。

相比之下，2020年耗材回款平均8个月，此前有过36个月。「耗材都是连货带票送过去，6个月后医院才叫企业来对账，这是整个行业默认和接受的现状。」赵西说。

对于南北方差距，杨少峰负责的业务基本覆盖全国，他表示，长三角回款好一些，3个月左右，北京和广东6个月左右，湖北、河南等地9个月至1年，东北基本一年以上。

赵西也表示：「南方经济水平较高，医疗资源集中，回款较快，北方除了陕西回款较快，其他地区都不太行。」

经过调查研究发现，医院回款慢的原因较为复杂，背后主要涉及医院和行业两大方面问题，其中：

医院背后是基建问题、医保资金问题、财政资金问题以及医院经营和体系等问题；

行业背后是产业链地位问题、产品同质化问题、耗材特点等问题。

「听到医院盖楼就头疼」

「做我们这行就怕医院搞基建，一盖新楼大家都头疼，回款周期要延长，医生奖金和绩效也得受影响。」刘龙说道。

医院大规模扩张，似乎是医院回款慢的直接原因之一。

2016年9月16日，投资48.5亿元的郑大一附院新院区投入使用，拟增床位3000张，总床位将达到1万张，由全国最大变为「更大」，总床位数是四川大学华西医院的两倍多。

郑大一附院建筑

根据国家卫健委统计公报数据，从2017年到2019年，全国诊疗人次分别增长3.2%、1.6%、4.9%，但全国床位增速明显更快，分别增长4.8%、5.8%、7.1%。

其中2018年床位增长率是诊疗人次的3.6倍，且三年床位增长数都超过40万张，2017年更是达到53万张。

医院大规模扩张或将导致医院负债规模增加。

以贵州为例，2020年6月，贵州医科大学公共卫生学院经过调研发现，2014 年以来，贵州公立医院卫生技术人员数、床位数、房屋面积等大幅增加，医院需要巨额资金投入, 在自有资金和财政补助不足的情况下, 势必需要通过增加负债来筹集。

上述调研还发现，贵州医院负债增长与实有床位数增长速度基本一致, 说明负债与医院规模扩张有密切关系。

常年与医院接触的赵西表示，由于自有资金和财政资金不足，医院基建的资金缺口都要自己承担。「医院通过延长耗材供应商的账期，慢慢填补资金缺口，这都是多少年的行规了。」

北京鼎臣医药管理咨询中心创始人史立臣也分析称：「前些年医院大兴基建，负债规模扩大，医院把资金压力转移到药品、耗材供应商身上，回款周期延长是最直接的表现。」

2020年9月27日，岳阳市审计局发布《公立医院负债发展存在的问题及对策》显示，部分地方财政收支审计延伸调查发现，部分公立医院资金紧张、基建还款压力过大，导致拖欠药械采购款，产生「三角债」问题，影响供应方正常生产经营活动。

「医院缺钱」

多位业内人士分析，站在医院角度，回款慢最核心的问题是医院缺钱，扩张只是医院缺钱的原因之一。

2020年12月25日，国家卫健委表示，目前公立医院收不抵支现象普遍。

2020年7月1日，国家卫健委发布2018年度全国三级公立医院绩效考核监测分析情况，22.65%的三级公立医院收支结余为负，约三分之一公立医院资产负债率大于50%。

监测结果还显示，公立医院呈现南方优于北方的特点，具体表现为北京、上海、浙江、四川等地整体指标较好，黑龙江、辽宁、内蒙古等地靠后。

在此现象背后，除了医院大规模扩张，还有财政资金、医保资金以及医院经营等问题。

财政补偿有待强化

根据岳阳市审计局上述分析，部分地区承诺对医疗建筑设施基建借款还本付息的债务，只偿还利息，对于还本则一直不予兑现。

对外经济贸易大学保险学院相关研究人员也分析称，医院的财政补偿无法到位，背后有多方面问题：

第一，财政补助力度没有标准，也似乎不可能有统一标准；

第二，不少地区财政能力捉襟见肘，但公立医院收支流水额度不菲，形成矛盾；

第三，难以确定公立医院自身运营能力和财政介入力度的结合点；

第四，涉及诊疗和经济、公益和盈利的问题。

医保按时足额支付很重要

据了解，公立医院补偿机制包括政府财政补偿、医疗保险支付和个人付费。多位业内人士称，每次催促回款，医院理由多是「医保的钱还没到」。

2019年9月11日，国家医保局发布消息指出，一些地方确实存在拖欠医院医保费用的现象，当时已约谈相关地区进行实地督查并整改。

南方医科大学深圳医院总会计师尼燕表示，财政资金一般占医院总收入5%左右或者更少，在医院给供应商的回款中，70%-80%来自医保，但是很多地区医保支付不足额，原因涉及地区医保亏损以及流程问题等。

在这些问题背后，或许是医保基金持续增大的压力。3月9日，根据国务院消息，国家医保局局长胡静林表示，受多个因素影响，提高医保收入的空间日渐缩小，但同时，不断增加的慢性病患病人数、不断加深的老龄化程度、不断进步的医药技术等都在刺激医疗消费增长。

根据世界卫生组织预测，2030年中国老龄化率将超过20%。财通证券计算机首席分析师赵成曾建立模型预测，到2030年，个人和医保基金支付占10万亿元左右，较现有规模增长200%。未来8年有可能出现当年医保基金盈余为负的情况。

医院成本压力

除了收入，医院在支出方面压力也较大。

史立臣分析，医院的收入包括检查费用、住院费用、医师服务费用、手术费用，之前主要将耗材和药品费用作为流通资金，零差价后医院资金压力明显增大。

郑言拥有多年医院服务从业经验，她也指出，医院属于非营利机构，零加成后，药品和耗材有收入，无利润，成为医院成本。

例如一个药剂科有30-50人的人力成本；耗材规格繁杂、数量多，有较高仓储成本；同时还有高精尖项目成本，引进一台设备可能上千万，但是项目很难立马变现。

尼燕进一步指出，耗材和药品零加成的确对医院资金链有影响，进而影响耗材回款，目前各地正在调整医疗服务价格，提高医院收入，「但是很难一下调整到位，老百姓愿意花50块吃盒药，但是花50块挂号，他们很难理解。」

「谁愿意跟客户打官司？」

以上为医院角度，若站行业角度，业内不断有声音表示，医院回款慢是因为其在市场终端处于绝对垄断地位。史立臣也指出，医药完全是买方市场，医院拥有绝对优势。

律师杨安明处理过多起医院和供应商之间的债务债权纠纷，他指出，医院是甲方，拥有话语权，企业如果不接受较长账期，医院可以迅速更换供应商。

「其实医院有履约能力，企业诉讼后，医院拖欠的货款基本都能足额给到，但是企业肯定不愿意跟自己的客户打官司，以后无法合作，生意怎么办？企业诉讼实属迫不得已。」杨安明说。

医院是否具有绝对的话语权，似乎和产品同质化程度有关。

尼燕表示，医院有优势，但非绝对优势，要视具体耗材讨论，如专机专用产品，供应商占优势，医院很难把价格压下来。「对于同质化严重的产品，医院比较占优势，对于专利或者独家产品，话语权可能就不在医院了。」

刘龙也分析，独家产品有停货风险，医院肯定不敢拖欠企业货款。但是多数耗材在院内有多家供应商，医院可自由选择，因此企业只能顺从要求。

但是赵西认为，医院的优势地位和产品同质化程度关系不大——产品进医院不只是看质量，医院对每个品种的供应商数量有限定，同品种竞争，企业运作能力更重要，甚至还会和医院产生利益联系。「产品可不是随随便便就能进医院的。」

郑言进一步分析称，医院并没有绝对的优势地位。随着带量采购铺开，医院正在逐渐失去产品选择权，同时各省推进统一招采，大量企业在进省标目录、进医院过程中被淘汰，医院的大部分选择权也被限制。

「耗材送过去不给开票」

和医疗设备相比，耗材规格繁杂、基数大，医院每天都在使用，回款流程较为复杂，或许这也是耗材回款慢的重要原因。

一位在耗材领域有十余年从业经验的资深业内人士分析，货票不同步是医院回款的重要问题。「供应商耗材送过去不给开发票，要等临床使用后再开。」

赵西也表示，耗材都是连货带票送到医院，一般6个月后，医院才叫供应商去对账，这6个月是行业默认并接受的现状。

对此问题，尼燕表示，耗材在医院的使用流程较为复杂，包括招标采购、入库以及开发票等，回款周期明显比设备长，若衔接不紧密，周期更长。「此外医院内还有数据库录入、产品验收、先用再付款、零库存以及不合格产品退货等，这些也是回款慢的因素。」

据刘龙和郑言介绍，耗材从进入医院到回款的流程一般为：供应商送货-完成出库入库单-录入系统-科室领用-医院和供应商对账-开发票-医院内部审核-安排回款。

供应商送来的耗材不可能每个都用到，所以医院是在耗材使用后对账开票，而非入库后；耗材种类多、数量大、临床每天都在使用，所以医院不会每次使用后都对账开票，而是定期或攒够一批后。

但是从耗材送达到对账，部分医院的周期为何会有赵西所述的6个月之久，这仍是值得探究的问题。

福建省漳州市医院相关负责人曾发布文章显示，目前相当一部分医院对高值耗材实行零库存、预入库的管理模式。

预入库不等于购入，相当于供应商把货寄放在手术室和介入科。只有使用后，耗材管理系统才会把对应耗材转为采购入库，才算实际购入。月末供应商再根据实际购入的耗材金额开具发票与医院办理结算。

上述资深业内人士表示，耗材规格太多，某知名跨国械企的冠脉支架和球囊导管，每种几十个规格，骨科钢板钢钉更夸张，一个厂家的货就能塞满仓库。

成都市某医院资产管理科相关负责人也曾发布文章显示，2019年，其所在医院日常库房库存资金达 1000 多万元，供应商 200 多家，医用耗材各品种规格上万种，每日请领、采购、供应和使用频繁。

但是其物资管理系统与医疗业务脱节，存在耗材流失、库存积压、成本核算滞后、收费无法对应、数据孤岛等问题。

另外刘龙表示，开票后的院内审批流程也很复杂，需要在临床科室、财务科、物资管理科、医院主管或副院长之间来回辗转。郑言进一步指出，这些审批流程结束之后，财务科还要根据医院账上金额情况以及回款紧急性等因素，安排回款次序——次序靠后的供应商，周期自然更长。

由此可见，从供应商送货到回款，院内流程十分复杂，可能直接导致回款周期变长，但是也有业内人士指出，正是因为流程复杂，医院才会将此当做延长回款周期的理由。

「可能要从体系入手」

综上所述，医院回款问题复杂且涉及多方，很难针对每个问题逐个击破，但是在调查过程中发现，多个医疗器械业内人士，以及几乎所有的医院端业内人士都表示：医院缺钱是耗材回款慢的主要原因。

天津市某大三甲副院长表示，其所在医院亏损严重，大三甲尚且如此，地级市的医院或许更严重——全国一半以上公立医院可能都在亏损。

另一名曾在北京多家大三甲管理层任职的业内人士表示，北京多数医院平均账期超过9个月，主要原因就是缺钱。

但是对于解决办法，似乎并不是财政补贴和医保资金及时到位即可。

上述业内人士表示，这不是单个的财政、医保、医院收入问题，可能是整个公立医院非营利性体系的问题。「不考核医院盈利，那么医院整体收入很难做起来，医院要发展，又没钱，就只能压着供应商货款。」

其实这一问题背后的本质是医院公益性和效率性之间，即公益和市场之间的矛盾。

作为不以营利为目的的公益性事业单位，我国公立医院承担着重要社会责任，为大多数居民提供基本医疗服务，但这也一定程度上导致公立医院不能有效释放发展潜力，经营效率无法大幅提升。

根据中共深圳市委党校和深圳大学经济学院相关研究人员梳理，此矛盾已在我国持续近70年：

1949-1884年，全面保障阶段，政府为调动公立医院积极性，财政补偿从「统收统支」逐渐调整为「全额管理、定额补助、结余留用」；

1985-1991年，自主化办医阶段，政府开始放权让利，公立医院朝市场化方向发展；

1992-2008年，市场化改革阶段，引入市场机制，公立医院开始自负盈亏，运营成本显著上升；

2009年至今，新医改探索阶段，坚持公益性的同时提高效率，重点为改革补偿机制和建立法人治理结构。

近期，公立医院收支规模扩大、亏损严重、负债率较高、成本管控较差等问题已引起国家层面注意。

2019年1月30日，国务院发布《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，重点目标即提升医院精细化管理水平，推动实现收支平衡。

2020年6月29日和12月21日，国家卫健委分别发布《关于开展「公立医疗机构经济管理年」活动的通知》以及《关于加强公立医院运营管理的指导意见》，继续引导医院补齐运营管理短板，向精细化管理转变。

但是似乎此问题并非短期内可解决。上述曾在多家大三甲管理层任职的业内人士表示，完成这一调整，国家层面要有考核，医院层面要纳入整套体制，院长也要有运营管理思维，「这其实是管理层新老交替的过程，应该需要两任院长的整体换代，即十年以上。」

「让交易阳光化」

从上述角度解决问题需要较长时间，是否还有其他办法也能缓解医院回款慢的问题呢？

对此，华招网药械事业部培训总监李志轩表示，还有两种方法有助于改善回款：一是建立第三方交易平台，加强监管；二是建立耗材统一医保目录，确定支付价，让医保能预付货款。

李志轩分析，医院医疗器械主要有四种：高值耗材、低值耗材、大型设备、检测试剂。

其中低值耗材消耗量大，结转较快，但很多种类规格型号即便不常用，也应常年备货，即便带量，也不能必须消耗掉；植入性耗材有质保期；设备分期付款，超大型设备或涉及第三方担保投放。这些均是影响回款的因素。

目前问题是，行业缺少让大部分交易阳光化的平台，即公开医院每个月相关应收、应付情况，货款支付超过一定时间就预警。交易阳光化虽不能解决本质问题，但可以对医院形成监管压力，缩短回款周期。

“例如近年通过重庆药交所进行结算的药品，回款已经明显规范了很多。”李志轩说。

据了解，根据重庆药交所相关交易结算细则，合同履行后，交易双方货款必须在60天内通过结算中心结算，任何一方违规，都会被「亮黄牌」甚至取缔会员资格。中投网数据显示，在严格制度约束下，重庆药交所成立后5年内，资金结算准确率超过95%。

2011年12月29日，重庆药交所全流程电子交易公共服务平台基本建成

图片来源：新华社

另外李志轩表示，医保基金预付、专款专用，同样有利于解决耗材回款问题。

2020年12月7日，国家医保局发布《国家医疗保障局关于国家组织冠脉支架集中带量采购和使用配套措施的意见》，明确要求落实医保基金预付政策，按不低于年度约定采购金额的30%预付给医疗机构。

但是医保预付只适用于带量采购产品，药品标准化程度较高，带量采购可大规模推进，耗材标准化程度整体较低，冠脉支架之后，带量采购覆盖范围可能有限。

此外，医保基金预付的前提是有清晰的医保支付标准，因此急需建立耗材医保目录。

值得期待的是，2020年6月8日，国家医保局发布《基本医疗保险医用耗材管理暂行办法（征求意见稿）》，明确要求制定《基本医保医用耗材目录》，同时推进医保耗材编码，可使全国各地区编码标准化，便于收集价格等信息。

「其实还存在一个问题，《基本医保医用耗材目录》只针对可单独收费的耗材，像检测试剂这类按项目付费的医疗器械，如何获得其价格信息以及制定医保支付标准，或许仍是问题。」

李志轩进一步指出，近期，各省平台正加快药品耗材编码贯标，下一步将贯标至医院，后期也会对诊断试剂进行编码——无论医院设备购进与耗材有何种绑定，只有支付明确到收费项目里的采购元素，回款的监督才能有前提。