3月25日，山东省医疗保障基金监管会议在济南召开。会议公开曝光16起违规使用或骗取医保基金典型案例，其中一例涉及滕州：经核查，2018年1月至2020年9月，滕州市中医医院存在超时间收费、超标准收费、超医保限定支付范围用药等问题，涉及违规金额178.73万元。医保部门依据当地定点医院医疗保险服务协议，追回违规费用178.73万元。
会议指出，2020年，全省医保系统深入推进医保基金监管制度体系改革，加强制度建设，创新监管机制，加大检查力度，全力维护医保基金安全和群众利益。全年全省各级医保部门共检查定点医药机构66941家，暂停医保结算2673家，解除医保协议1304家，行政罚款417家，行政罚款2347.86万元，处理参保人员2538人，移交司法机关16家，兑现举报奖励44例，追回医保基金15.13亿元。
会议强调，要充分认识医保基金监管任务的重要意义，不断健全严密有力的基金监管制度体系和执法体系，持续开展医保基金违规使用专项治理活动，全力做好2021年医保基金监管工作。一是以“宣传贯彻《条例》加强基金监管”为主题，深入宣传解读《医疗保障基金使用监督管理条例》，切实增强各级医疗保障部门、定点医药机构和参保人员法制意识，加快推进基金监管地方立法；二是以开展“医保基金监管执法规范年”建设为主线，健全基金监管制度体系；三是以强化“两试点一示范”国家试点为引领，创新基金监管工作机制；四是全面推行医药机构“双随机一公开”日常检查，深入开展基金监管专项治理，建立健全执法案件线索向纪检监察机关和司法机关移送制度，强化基金使用的监督考核与执纪问责。实施跨部门协同监管，依法依规追究违法违规行为责任。健全打击欺诈骗保行刑衔接机制，构成犯罪的，依法追究刑事责任，持续保持打击欺诈骗保高压态势；五是扎紧制度笼子，切实加强经办机构内控管理。
会议要求，全省各级医保部门要担当监管重任，务实工作作，不断净化医保基金运行环境，提高医保基金使用效率，严守基金安全红线，坚决守好人民群众“救命钱”。
16起违规使用或骗取医保基金典型案例
1.济南市济阳区中医医院违规使用医保基金案。经核查，2017年至2019年，济阳区中医医院存在诊疗项目违规上传医保系统报销的问题，涉及违规金额72.61万元。医保部门依据《济南市居民基本医疗保险医疗服务协议》，追回违规费用72.61万元。
2.青岛市莱西永泰医院违规使用医保基金案。经核查，2018至2019年，莱西永泰医院存在违规收费等问题，涉及违规金额98.62万元。医保部门依据《青岛市社会医疗保险办法》、《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》、《青岛市社会医疗保险和生育保险住院定点医疗机构医疗服务协议》，追回违规费用98.62万元，暂停医院新增医疗保障业务6个月。
3.淄博市博山水泵厂医院欺诈骗保案。经核查，2017年至2020年7月，博山水泵厂医院存在虚构服务项目、虚记费用骗取医保基金的问题，涉及金额31.21万元。医保部门依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》、《淄博市基本医疗保险住院定点医疗机构医保服务协议书》，追回违规医保基金31.21万元，解除与该院签订的定点协议，移交公安机关。博山区公安局已于2021年2月立案，目前案件正在查办中。
4.滕州市中医医院违规使用医保基金案。经核查，2018年1月至2020年9月，滕州市中医医院存在超时间收费、超标准收费、超医保限定支付范围用药等问题，涉及违规金额178.73万元。医保部门依据当地定点医院医疗保险服务协议，追回违规费用178.73万元。
5.东营市人民医院肛肠外科欺诈骗保案。经核查，2018年1月至2020年7月，东营市人民医院肛肠外科存在虚记费用骗取医保基金的问题，涉及金额53.76万元。医保医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《山东省医疗保障基金监督管理办法（试行）》，责令该院退回骗取的医保基金53.76万元，并行政处罚107.52万元；暂停肛肠外科负责人6个月医保医师处方权资格。
6.烟台桃村中心医院违规使用医保基金案。经核查，2019年1月至2020年12月，桃村中心医院存在重复收费、超标准收费、过度检查、超医保限定支付范围用药等问题，涉及违规金额177万元。医保部门依据《烟台市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》、《烟台市定点医药机构协议管理稽查考核暂行办法》，追回违规费用177万元，约谈医院主要负责人，责令该院限期整改。
7.潍坊市昌乐县人民医院违规使用医保基金案。经核查，2018年1月至2020年9月，昌乐县人民医院存在重复收费、超标准收费、超时间收费、超医保限定支付范围用药等问题，涉及违规金额186.7万元。医保部门依据当地定点医院医疗保险服务协议，追回违规费用186.7万元，约谈医院主要负责人，责令医院对检查中发现的问题立即整改。
8.济宁市邹城岚济医院违规使用医保基金案。经核查，2018年1月至2020年6月，邹城岚济医院存在重复收费、超标准收费、超医保限定支付范围用等问题，涉及违规金额115.1万元。医保部门依据《济宁市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，责令医院退回违规费用115.1万元。
9.泰安市宁阳县磁窑镇卫生院违规使用医保基金案。经核查，磁窑镇卫生院存在挂床住院、不合理收费等问题，涉及违规金额19.48万元。医保部门依据当地定点医院医疗保险服务协议，追回违规费用19.48万元，并收取该院违约金58.44万元。
10.威海市滕玉明眼科医院骗取医保基金案。经核查，2018年11月至2019年6月，威海市滕玉明眼科医院存在虚记床位费、护理费骗取医保基金的问题，涉及金额7.93万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《山东省医疗保障基金监督管理办法（试行）》，责令医院退回骗取的医保基金7.93万元，并处罚款39.65万元。
11.日照市莒县利民医院违规使用医保基金案。经核查，莒县利民医院存在不合理收费、重复收费等问题，涉及违规金额107.94万元。医保部门依据《日照市基本医疗保险住院医疗机构医疗服务协议》、《日照市基本医疗保险住院医疗机构分级管理考核标准》，追回违规费用107.94万元，责令医院限期整改。
12.滨州市邹平爱尔眼科医院违规使用医保基金案。经核查，2018年1月至2020年10月，邹平爱尔眼科医院存在重复收费、超标准收费等问题，涉及违规金额7.82万元。医保部门依据《滨州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》,追回违规费用7.82万元。
13.德州市德棉医院违规使用医保基金案。经核查，2018年1月至2020年8月，德棉医院存在重复收费、超时间收费、超医保限定支付范围用药等问题，涉及违规金额47.18万元。医保部门依据当地定点医院医疗保险服务协议，追回违规费用47.18万元，责令医院对检查中发现的问题立即整改。
14.聊城市东昌中西医结合医院违规使用医保基金案。经核查，东昌中西医结合医院居家护理项目存在不符合准入标准和应退未退等问题，涉及违规金额94.22万元。医保部门依据《聊城市基本医疗保险定点医院医疗服务协议》、《聊城市长期护理保险服务协议书》,追回违规费用94.22万元。
15.临沂市郯城县第一人民医院违规使用医保基金案。2020年7月20日，《问政临沂》栏目反映郯城县第一人民医院微信公众号查不到每日清单、吸氧违规收费等问题。经医保部门联合卫生健康、市场监督管理等部门核查，郯城县第一人民医院存在超标准收取吸氧费用问题，涉及违规金额71.99万元。医保部门依据《临沂市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务议》，责令该院主动退回违规费用71.99万元，并收取该院违约金359.96万元。
16.菏泽市曹县邵庄中心卫生院违规使用医保基金案。经核查，2017年至2019年5月，邵庄中心卫生院住院存在不合理收费、虚记氧气费用等违规违法问题，涉及违规金额27.15万元，违法金额2.9万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《曹县基本医疗保险定点医疗机构协议书》，追回、拒付违规违法费用30.05万元，行政处罚14.5万元，并按程序移交县纪委监委进一步处理。
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