*仅供医学专业人士阅读参考
1957年，默克的格华止作为二甲双胍的原研药首次应用于临床，迄今已超过60年，因其具有良好的疗效和安全性证据、卫生经济学效益证据、明确的预防心血管并发症等临床证据，已成为全球防控2型糖尿病的基础用药，这使得二甲双胍在民间被称为降糖“神药”。
近日，南京鼓楼医院内分泌科朱大龙教授、中国人民解放军总医院内分泌科母义明教授等全国内分泌学界知名大咖联合撰写了《二甲双胍与糖尿病治疗——百问百答》，并举办了新书发布会。
朱大龙教授与母义明教授出席《二甲双胍与糖尿病治疗——百问百答》发布会
会后，“医学界”邀请了该书主编、中华医学会糖尿病学分会主任委员、南京鼓楼医院内分泌科朱大龙教授分享了出版此书的初心以及此书的特点。
《百问百答》答疑解惑，为糖尿病管理“添砖加瓦”
朱大龙教授表示尽管二甲双胍因其良好的疗效和安全性，在全球糖尿病指南中被推荐为一线用药，但在我国广大的基层医生中，二甲双胍的处方率仍不理想，同时某些基层医生和患者对二甲双胍还持有误解，由此造成患者无法得到正确的治疗，也为糖尿病的防治带来了挑战。
该书主要面向广大临床医生，尤其是基层医务工作者，可成为他们处方二甲双胍的好帮手，同时也能帮助糖尿病患者答疑解惑。朱大龙教授期待，这本书能够为我国的糖尿病管理“添砖加瓦”。
新药迭出，二甲双胍仍是防治糖尿病的基石药物，应该一线首选
二甲双胍是防治糖尿病的重要药物。对于2型糖尿病 （T2DM） 患者，如生活方式干预无法使其血糖达标，就应该启动二甲双胍治疗。如无禁忌证和不耐受，二甲双胍是治疗T2DM的首选和全程药物，且应一直保留在糖尿病治疗方案中。
无论是2021年美国糖尿病学会 （ADA） 《糖尿病医学诊疗标准》或2019年欧洲糖尿病学会 （ASD） T2DM患者高血糖的管理指南，还是即将在4月份刊出的2020年《中国2型糖尿病防治指南》，都作出了上述建议。朱大龙教授强调说，无论指南如何更新和变迁，二甲双胍的一线治疗地位目前还无可撼动。
朱大龙教授认为，因为我国地域广，糖尿病患者人数众多，患者、媒体以及基层医生对二甲双胍的认识和应用难免存在误区，如认为二甲双胍伤肝伤肾、认为老药不如新药等。因此，《二甲双胍与糖尿病治疗——百问百答》的出版可以搭建起沟通的桥梁，帮助我们走出二甲双胍的“误区”。
用好剂量，用好剂型，用好品牌
二甲双胍主要不良反应是胃肠道反应。随着治疗时间延长，大多数患者可逐渐耐受或症状消失。小剂量起始，逐渐加量，是二甲双胍的剂量调整原则。二甲双胍建议起始500mg，2次/d，如无明显胃肠道不良反应，随后可逐步增至1000mg，2次/d。
在剂型方面，目前国内外二甲双胍主要有普通片、肠溶片 和缓释片 。相对于普通片剂而言，缓释片在胃肠道内缓慢溶出、释放，具有更好的胃肠道耐受性，而且一天一次可带来同样的疗效，提高患者的用药依从性。
朱大龙教授指出，目前在临床可供选择的二甲双胍很多，循证证据是选择用药的一个重要依据，原研 （格华止） 具有大量的临床循证证据，国产的二甲双胍均需与原研 （格华止） 进行一致性评价方可使用，所以临床在选择具体药物时可根据实际情况做出合理的选择。
即使没有CVOT研究，二甲双胍的60年证据已经足够证明其具有“心”获益
心血管疾病是糖尿病患者常见的并发症。与无糖尿病的患者相比，糖尿病患者中发生心血管疾病的风险增加2-4倍 [1] 。良好的血糖控制有助于降低糖尿病微血管并发症和大血管并发症的发生风险。研究表明，糖化血红蛋白 （HbA1c ） 每降低1%，微血管终点事件的发生风险降低37%，心肌梗死风险降低14%，卒中风险降低12%，心衰风险降低16% [2] 。
二甲双胍具有可靠的短期和长期降糖疗效，单独使用可有效降低T2DM 患者的空腹血糖及餐后血糖，可使HbA1c下降1.0%-2.0% （去除安慰剂效应后） ，可使中国新诊断T2DM患者的HbA1c降低1.8% （含安慰剂效应） 且不受体重影响 [3] 。所以二甲双胍可以通过有效改善胰岛素抵抗，降低HbA1c，改善心血管危险因素 （调脂、减重、抗凝等） ，起直接或间接的心血管保护作用[3]。
英国前瞻性糖尿病研究 （UKPDS） 显示，使用二甲双胍的肥胖T2DM患者的全因死亡风险相对下降 35%、心肌梗死风险下降 39% [4] ；UKPDS 10年随访研究显示，使用二甲双胍治疗带来的大血管并发症及死亡风险的获益具有延续效应，且其降低死亡和心肌梗死的作用显著优于磺脲类和胰岛素 [5] 。
2008年，美国食品药品管理局 （FDA） 要求新型降糖药物开展心血管结局试验 （CVOT） ，证明其心血管安全性方可上市。在这些CVOT中，二甲双胍通常作为背景联合治疗药物。与二肽基肽酶-4抑制剂 （DPP-4i） 或钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂 （SGLT-2i） 联用时，与未使用二甲双胍的患者相比，使用二甲双胍的患者呈现出心血管结局的改 善趋势 [6，7] 。
作为使用了60多年的降糖老药，二甲双胍并没有进行CVOT，朱教授认为以上的证据已具备证明其对心血管的获益。
总结
二甲双胍是防治T2DM的基石，其一线基石地位无可动摇。通过小剂量起食，选择合适剂型 （如缓释剂型） 可减少二甲双胍胃肠道反应，提高患者依从性。在心血管作用方面，UKPDS等研究已显示二甲双胍具有心血管保护作用。此次，《二甲双胍与糖尿病治疗——百问百答》，收集了临床常见的问题，答案简单、明了，将更好地助力二甲双胍在临床的合理应用，尤其是在基层。
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专家简介
朱大龙 教授
南京大学、北京协和医学院、南京医科大学博士生导师，博士后导师
南京鼓楼医院内分泌科主任
中华医学会糖尿病学分会主任委员
中国医师协会内分泌代谢科医师分会副会长
J Diabetes副主编、Endocrine Reviews中文版主编及Diabetes Care中文版、 Diabetes中文版、中华糖尿病杂志副主编
参考文献：
[1]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2017版）[J].中华糖尿病杂志. 2018;10(1): 4-67.
[2]Stefano Del Prato.糖尿病血糖正常的探索:控制餐后血糖[J] .国外医学:内分泌学分册,2003, 23(3) :155-156.
[3]母义明, 纪立农, 李春霖,等. 二甲双胍临床应用专家共识(2018年版)[J]. 中国糖尿病杂志, 2019, 027(003):161-173.
[4]UK Prospective Diabetes Study（UKPDS）Group. Effect of intensive blood⁃glucose control with metformin on complications in overweightpatients with type 2 diabetes（UKPDS 34）. Lancet, 1998, 352:854⁃865.
[5]Holman RR，Paul SK，Bethel MA，etal. 10⁃year follow⁃up ofintensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med, 2008, 359:1577⁃1589.
[6]Crowley MJ, Williams JW Jr, Kosinski AS, et al.Metformin Use May Moderate the Effect of DPP-4 Inhibitors on CardiovascularOutcomes[J]. Diabetes Care, 2017, 40(12):1787-1789.
[7]Neuen, et al. 2019; Abstractpresented at AACE 2019.
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