我市统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策有关实施意见发布

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近日，九江市人民政府办公室发布关于贯彻落实《江西省人民政府办公厅关于统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施意见》的通知。

为进一步健全完善我市职工基本医疗保险和大病保险制度，根据《江西省人民政府办公厅关于统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施意见》（赣府厅发〔2020〕35号，以下简称《实施意见》）《江西省医疗保障局贯彻落实〈江西省人民政府办公厅关于统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施意见〉的通知》（赣医保发〔2020〕24号），对全市职工基本医疗保险和大病保险的有关政策作出如下调整：

一、参保缴费

（一）基本医疗保险（含生育保险，下同）。

1．用人单位及其在职职工（以下简称职工）。

（1）缴费基数：职工的月缴费基数为上年度本人月平均工资，用人单位的月缴费基数为本单位参保职工个人月缴费基数之和。

职工本人上年度月平均工资高于统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资300%的，按统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的300%确定；低于统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%的，按统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%确定。

（2）缴费费率：用人单位6.8%（含生育保险费率0.8%）、职工个人2%（个人缴费部分由用人单位代扣代缴），按月缴纳。

（3）对用人单位不再实行统筹补差缴费。

（4）原改制单位已进入一次性缴清库的，参加“统帐结合”模式医疗保险的职工，按本人上年度缴费基数递增10%确定当年度缴费基数，按8.8%比例按月从改制一次性预缴金中划拨。

2．无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）。

（1）缴费基数：为按统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资确定。

（2）缴费费率：8.8%（含生育保险费0.8%），正常享有个人账户，按年缴纳。

原参加“单建统筹”住院医疗保险的，仍可继续选择参加“单建统筹”住院医疗保险，按6.8%费率缴费（含生育保险费0.8%），退休之前不享有个人账户，在办理基本医疗保险关系在职转退休手续之后划入个人账户。

3．退休人员。

用人单位职工和灵活就业人员在办理了基本医疗保险关系在职转退休手续后，不再缴纳基本医疗保险费。

自主择业军队转业干部达到法定退休年龄，办理了基本医疗保险关系在职转退休手续后，个人部分的基本医疗保险费不再缴纳。

4．国有“关破改”与国有困难企业及其职工，参加困难企业职工住院统筹医疗保险的缴费费率调整为3.8%。

（二）大病保险。

1．缴费基数：用人单位按本单位职工人数乘以统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资之积确定；职工、退休人员、灵活就业人员按统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资确定。

2．缴费费率：用人单位0.3%、职工0.2%，灵活就业人员0.5%，退休人员（含灵活就业退休人员，下同）0.2%。

3．缴费方式：用人单位及其职工的按月缴纳，职工缴费部分由用人单位代扣代缴。灵活就业人员与退休人员的按年缴纳，可从本人基本医疗保险个人账户中直接扣除。

二、缴费年限

（一）参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限（包括视同缴费年限和实际缴费年限，下同）达到男满30年、女满25年，且在省内统筹地区实际缴费年限满15年的，退休后不再缴纳职工基本医疗保险费，按规定享受职工基本医疗保险待遇。

实际缴费年限指统筹地区实施职工基本医疗保险制度后，参保人员实际参保并缴纳职工基本医疗保险费的年限；视同缴费年限指统筹地区实施职工基本医疗保险制度前按国家规定可计算为连续工龄的年限。

（二）因用人单位原因没有按规定参保缴费的，经劳动仲裁或法院裁定后，可以办理费用补缴。补缴标准以办理补缴手续时统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为基数，由用人单位和本人分别按6.8%和2%的费率补缴基本医疗保险费，并按补缴时个人账户划入比例补划个人账户。未按规定参保缴费期间发生的医疗费用不予报销。

（三）参保人员达到法定退休年龄时，缴费年限未达到规定的，可按办理退休手续时统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为基数、按照8.8%的费率，一次性趸缴不足年限的基本医疗保险费后，办理职工基本医疗保险关系在职转退休手续，并按趸缴时个人账户划入比例补划个人账户。未按规定一次性趸缴的，由医保经办机构一次性退还个人账户余额后，办理终止职工基本医疗保险关系手续。

三、个人账户

（一）划入基数：职工及灵活就业人员（未退休的）按本人基本医疗保险缴费基数确定；享受机关事业单位养老保险待遇或企业职工养老保险待遇的退休人员按本人基本养老金确定；其他退休人员按上年度全省企业退休人员月人均基本养老金确定。

（二）划入比例：将现行划入比例（职工3.5%，退休人员5%）分三年时间过渡到全省统一的划入比例（职工和灵活就业人员2.9%，退休人员3.5%），即：职工和灵活就业人员2021年、2022年、2023年的划入比例分别为：3.3%、3.1%、2.9%，退休人员2021年、2022年、2023年的划入比例分别为：4.5%、4%、3.5%。

（三）原参加“单建统筹”住院医疗保险的，基本医疗保险关系在2021年1月1日之前已办理在职转退休手续的参保人员，从2021年3月1日起，以上年度全省企业退休人员月人均基本养老金为划入基数，按3.5%比例按月划入个人账户。

划入资金来源：原财政给予的每人每年一次性门诊补贴（目前300元）继续补贴，不足部分由医保基金补足。财政一次性门诊补贴的标准，视九江经济发展和医保基金运行情况调增，报市政府批准后执行。

四、医疗待遇

（一）职工基本医疗保险住院医疗费用起付线。

区  分

一级医疗机构

二级医疗机构

三级医疗机构

首次住院起付

200元

500元

800元

二次住院起付

200元

400元

700元

三次住院起付

200元

300元

600元

四次住院起付

200元

200元

500元

五次住院起付

五次以上0元

五次以上0元

五次以上0元

备注：1.住院发生的政策范围内医疗费用未达到起付标准的，所发生费用由个人自付。2.年度内跨等级医疗机构住院的，按住院医疗的次数支付对应等级医疗机构的起付标准。如：首次住院在一级医疗机构，起付标准为200元；二次住院在三级医疗机构，起付标准为700元。

治疗精神病发生的住院医疗费用报销不设起付线；恶性肿瘤放化疗发生的医疗费用报销在一个自然年度内自第二次住院起不设起付线。

（二）政策范围内医疗费用报销比例统一为：一级医疗机构95%、二级医疗机构90%、三级医疗机构85%；一个自然年度内基本医疗保险统筹基金最高支付限额为10万元。参保职工发生的超过职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额（10万元），且符合职工基本医疗保险支付范围（含门诊特殊慢性病）的医疗费用，由大病保险基金按照90%的比例支付，年度内最高支付限额为40万元。

（三）个人先行自付比例。

1．参保人员住院和门诊特殊慢性病就医发生的医疗费用，符合《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的乙类药品个人先行自付比例统一为10%。

2．按规定办理了异地安置手续的人员执行统筹地区同等级医院住院医疗费用报销标准；按规定办理了省内、跨省转诊转院手续的人员发生的政策范围内医疗费用，个人先行负担比例统一为10%。

3．未按规定办理转诊转院手续或异地安置手续、在省内其它统筹地区就医所发生的政策范围内医疗费用，个人先行自付比例统一为15%；未按规定办理转诊转院手续或异地安置手续、在省外就医所发生的政策范围内医疗费用，个人先行自付比例统一为20%。

五、其他

在核定参保人员缴费基数时，统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资如未公布，为保障参保人员医疗保险待遇延续性，可暂按统筹地区上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资执行；待统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资公布后，按照公布后的统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资调整清算。

六、本通知自2021年1月1日起执行。

2021年1月1日之前，已达到法定退休年龄的参保人员的缴费年限和补缴政策按原规定执行。

2021年1月1日之后，原《九江市人民政府办公厅关于印发九江市城镇职工医疗保险实施办法的通知》（九府厅发〔2015〕12号）等相关政策文件中的有关规定与本通知不一致的，按本通知规定执行。执行期间如国家和省有新规定的，从其规定。

来源：九江市人民政府发布

责任编辑：徐淦华