鼻饲后为啥还出现食物返流、呛咳？留置胃管你不知道的事儿~

来源：中国护理管理 作者：何英 / 中南大学湘雅二医院康复医学科（转载已获授权）

导语：患者往往因为吞咽障碍导致进食呛咳才留置胃管，然而，为何鼻饲后还是出现返流、呛咳呢？

案例回顾

患者陈某，83岁，脑出血后遗症导致四肢功能障碍、吞咽障碍、言语障碍。近日，他给同事发来一条信息求助。

陈某出院后一直留置胃管行鼻饲流质饮食，但近期喂食后出现呛咳现象，陈某想咨询同事该怎么办，同事一听，一脸茫然：患者正是因为吞咽障碍导致进食呛咳才留置胃管，为何反而出现返流、呛咳呢？于是找到笔者。

带着这个问题，笔者查阅了相关文献资料。

留置胃管鼻饲是吞咽、意识障碍患者补充营养的重要途径，目前广泛应用于急、慢性患者的营养支持。

留置胃管为何会发生返流、误吸？

1.意识障碍

老年患者处于昏睡或昏迷状态时，因咽部感觉迟钝、咳嗽反射减弱，导致流入口腔的胃肠液吸入气管。

2.生理功能退化

老年人吞咽及咳嗽反射迟钝，食管下括约肌松驰，防止胃-食管返流的生理屏障功能减弱，易发生食物返流，甚至导致吸入性肺炎发生。长期卧床，胃肠蠕动减慢，容易造成食物在胃内潴留，从而导致误吸。

3.体位不当

在鼻饲中和鼻饲后持续仰卧、平卧或床头角度过低时，患者不能吞咽返流的胃内容，从而引起误吸。

4.胃管原因

留置胃管刺激呼吸道和口腔分泌物增多；其次，鼻饲管径越粗，对食管下段括约肌的扩张开放作用越大，误吸可能性就越大。

5.输注液

输注液体过冷或过热或输注速度过快，容易引起呕吐，导致误吸。

如何预防返流、误吸的发生？

1.胃管选择

对于管径的大小对胃食物反流和误吸的影响机制不明，多数临床学者肯定了小管径饲管在临床上应用的意义。老年患者应选择管径较小、材质柔软的胃管，同时综合考虑留置胃管时间、疾病特征、材质、用途、效价比及患者耐受性。有研究推荐使用某鼻胃管, 管径规格CH10，管长130 cm，外径3.33 mm，质柔软， 具有一定预防误吸的作用。

2.延长胃管置管深度

通常鼻饲置管深度为45～55cm，即从前额发际至剑突或由鼻尖—耳垂—剑突的体表长度。而这个长度近似于鼻腔、咽部至食道的长度。因此，当胃管置入长度约50cm，只相当于胃管末端进入胃贲门附近，胃管末端第2、3侧孔注入的食物在食管下段。

有研究发现，将胃管置入长度按眉心至脐体表距离计算约为55～65cm，可使胃管末端在胃体部，保证胃管侧孔全部在胃内，从而减少返流、误吸发生率。

3.鼻饲时抬高床头

鼻饲时抬高床头可使胃内食物通过重力作用进入小肠，减少食物在胃内停留的时间。

神经系统疾病肠内营养支持中国专家共识(第二版)推荐管饲喂养期间应将床头持续抬高≥30°， 以减少误吸风险 （4级证据，C级推荐）。

床头持续抬高或半坐卧位时骶尾部剪切力加大，增加老年卧床患者皮肤压力性损伤的风险，因此需要予以定时翻身。

4.采取左侧卧位

这可能与右侧卧位时重力作用使食管向胃推进的蠕动波被拉直有关，且右侧卧位时，胃-食管连接区处在一个比胃底相对低垂的位置，导致高返流率和低酸清除率。

5.调整鼻饲量、温度及速度

老年患者鼻饲每餐入量不宜过多，一般以不超过200ml为宜，温度39～40℃，15～30min内缓慢匀速喂完较合适，间隔2～3小时，在有条件情况下，可使用营养输注泵控制输注速度 （专家共识， A级推荐）。此外，鼻饲后予以腹部按摩，促进胃排空，减少返流率。

6.采用鼻肠管

鼻肠管管饲适用于经常有食物返流的患者。将鼻肠管通过胃幽门置于十二指肠乳头远端进入上段空肠，可有效降低食物返流。但鼻肠管放置需专业人员操作。

7.定期更换胃管

根据胃管材质按照说明书要求及时更换胃管，或常规1个月更换1次。

参考文献：

[1]左金梅,陈鸿梅,兰鸿,武锦彬,张薇. 3种胃管留置长度在脑卒中病人应用中的效果比较[J]. 护理研究,2016,30(14):1755-1757.

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