医疗保障基金作为人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系到医疗保障制度健康持续发展。党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作，习近平总书记多次作出重要指示，强调勿使医保成为新的“唐僧肉”任由骗取，要加强监管。今年，国务院发布《医疗保障基金使用监督管理条例》，并于5月1日正式实施，为我们进一步管好、用好、保护好人民群众的“救命钱”提供法律法规准绳，标志着我国医疗保障治理能力现代化水平的提高。
自2019年2月泰兴市医疗保障局成立以来，始终把加强基金监管、维护基金安全作为首要政治任务，持续加大监督检查力度，保持打击欺诈骗保高压态势，严惩欺诈骗保违法犯罪行为；
对全市定点医药机构全覆盖检查，共查处违规定点医药机构986家次，暂停定点医药机构服务协议22家次，移交公安5例，对68名医保医师予以扣分处理，共拒付医保基金3011.38万元，发放举报奖励3例5047.21元。
不想骗、不能骗、不敢骗的的良好氛围逐渐形成。
现将我市典型骗保案例公布如下：
案例一 伪造医疗文书和票据骗取医保基金
2017年6月至11月间，参保人员王某某使用他人身份证件，伪造虚假的发票、出院记录、费用清单等材料，先后26次到泰兴市医保部门、高港区医保部门报销医疗费用。其中，实际骗得城镇居民医疗保险基金报销款共计人民币516070.04元，另有人民币219857.06元因被发现而未得逞。
2018年6月22日，高港区人民法院判处王某某犯诈骗罪，判处有期徒刑十一年，并处罚金人民币二十万元；责令王某某退出诈骗所得赃款516070.04元，发还给被害单位和被害人。
案例二 隐瞒外伤事实骗取医保基金
1、2018年1月23日，参保人华某某在封某某承包的装潢工程工地工作时被木板砸伤，华某某受封某某唆使，至泰兴市中医院就诊时隐瞒工地受伤的真相，于2018年1月27日至2月13日和2019年3月6日至3月20日先后两次在泰兴市中医院住院治疗，骗取医保基金合计人民币20591.48元。归案后，华某某如实供述自己的罪行，承认指控的犯罪事实，主动向泰兴市医疗保障局退还骗取的全部医疗费用，泰兴市人民检察院对华某某免予刑事处罚。2020年5月25日，泰兴市人民法院判封某某犯诈骗罪，判处有期徒刑八个月，缓刑一年，并处罚金人民币二万一千元。
2、2019年12月，肖某在徐某某承包的泰兴市某工地打工时摔倒致右跟骨骨折。当天下午，徐某某为减少自己承担的医疗费用，伙同项目经理叶某某唆使肖某至泰兴市第二人民医院就诊时隐瞒工地受伤的真相，虚构在家中摔伤的事实，于2019年12月8日至12月25日住院治疗，并以城乡居民医疗保险基金结算，涉及医保基金24698.56元。
案发后，参保人肖某主动向泰兴市医疗保障局退还骗取的全部医疗费用，泰兴市人民检察院对肖某作出不予起诉决定，公安机关依法给予肖某行政拘留十日的处罚。2020年9月28日，泰兴市人民法院判叶某某犯诈骗罪，判处有期徒刑七个月，缓刑一年，并处罚金人民币一万二千元；判徐某某犯诈骗罪，判处有期徒刑八个月，缓刑一年，并处罚金人民币一万二千元。
3、2018年9月，参保人王某某在朱某某承包的工程项目施工时从脚手架摔下受伤，王某某受朱某某唆使，至泰兴市三院就诊时隐瞒工地受伤的真相，并以城乡居民基本医疗保险基金结算。于2018年9月16日至10月12日在泰兴市三院住院治疗，涉及医保基金合计人民币30848.99元。
案发后，朱某某向泰兴市医疗保障局退还城乡医保报销费用人民币30848.99元。2020年10月14日，泰兴市人民法院判朱某某犯诈骗罪，判处有期徒刑十个月，缓刑一年，并处罚金人民币二万元；判王某某犯诈骗罪，判处有期徒刑八个月，缓刑一年，并处罚金人民币一万元。
案例三 虚记、多记耗材、诊疗项目骗取医保基金
经查，泰兴某民营医院存在管理不规范、“一次性使用湿化瓶费用”、“14*14寸胶片费用”医保上传信息与实际进销存数据不符、多收氧气吸入费用等问题，根据《泰兴市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，追回违规费用74143元；按违规费用2倍扣款，计148286元；暂停医保服务协议并限期整改。
案例四 “以药易物”骗取医保基金
经查，泰兴市某大药房，存在“采用以药易物，用医疗保险基金结付”和“为参保人员骗取医保基金提供便利条件，采取非法手段与参保人员串通骗取医保基金”的情形，依据《泰兴市基本医疗保险定点零售药店服务协议》，暂停该药店服务协议和刷卡结算6个月，并按上月应结费用的10%支付违约金，计52058.78元。
法律依据
《中华人民共和国刑法》第二百六十六条 诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
全国人民代表大会常务委员会关于 《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释如下：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
来源：泰兴市医保局
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