中国不存在医药险闭环模式，是否准确、可行？

保观 | 聚焦保险创新

作者简介：码万祺

国家医保研究院原副研究员，现于商业保险公司健康险管理部门任职。

近日，笔者学到一篇文章《中国不存在医药险闭环模式》。研究观点包括：医疗闭环模式不仅有其自身发展的特性，也有美国市场的特殊性。其发展的前提有三：自身拥有大体量的高保费的保险客户、服务和药品价格弹性较大、政府愿意将医保用户交给第三方去运营。在缺乏明确的发展前提下，鼓吹医药险闭环模式只是给市场画饼，并没有实际价值，也给自身的业务模式发展带来了明显的困扰。市场需要回到中国医疗体系的环境下去发现真实的机会。

笔者对此深感认同。同时，还有两点体会：一是“中国不存在医药险闭环模式”，标题起得很好，是说中国从前及目前不存在医药险闭环模式，但将来或可以存在，标题没有否认这种可能性。二是“市场需要回到中国医疗体系的环境下去发现真实的机会”，这一句最为重要，是说在一切不利条件以及客观分析以后，医药险还是要做、一定要做，就要脚踏实地去探索，中国的医药险闭环模式不但可以存在，还很有道理必需存在。本文，我们来做一些探讨吧。

商业健康保险的拓荒史，还在路上

商业健康保险在中国的保险深度、保险密度都有进一步开发空间，即便医保制度不再坚持“应保尽保、保障基本”原则，商业健康保险的潜在发展空间也是有的。不仅如此，商业健康保险行业内部一直有竞争、创新，比如商保目录话题早已不是什么秘密。

笔者认为：商保目录有没有的做？有时是理由，常常看事实。因为商保目录的“1”早已经有了，继续发展商保目录，其实就是精细化梳理、战略化管理的过程。但决不要小看商保目录，这是商保动起来，其意义不亚于“三医联动”，凡事想开就有希望。

举例：以双蓝为例，无论先有医疗或者先有保险，最终医疗和保险是滚作一团、服务用户的。于是，鸡和蛋的博弈顺序，似乎也没有那么重要，最终还看市场选择和需要。所谓从何处来，更多是一种形式上的纪念和图腾而已。硬指标与软逻辑，总是相爱相杀。

关于“服务和药品价格弹性较大”这个因素，笔者认为：商业健康保险对服务和药品价格弹性的要求，最完美期许是：不能没有，但不要太大。如果把高值耗材都如冠脉支架、球囊一样把价格搞掉90%，这不符合商业战略，也不会获取个性化需求的用户。

关于“政府愿意将医保用户交给第三方去运营”，笔者认为：这在未来并非没有可能。但目前不是商保公司的主要期待，而且在未来五年，商保产品主要是和医保争取带病投保的用户流量。最乐观情形时，带来新命题：商保系统怎样安排非标体和标准体。

总的来说，医保系统在全民所有医疗费用上，无法兜底。即便有商保系统的更深层次参与，医疗保险这一块随需求无限放大，是永远无法兜底一切的。作为支付方，医保、商保的亲密伙伴和永远敌人就是医疗和医药价格，而且两者对弹性的要求最终相近。

关于“中国不存在医药险闭环模式”，笔者不得不提商保目录中的药品、耗材目录。第一，商业健康保险做这些目录，投入相对要少，不指望多么宏伟，只求不落后别人太多；第二，就像养老方面提出养老保险或养老金融，商保系统不能再错过支付商机。

在商言商，你不试我不试，别人在试。互联网平台经济都能干，保险业自己为什么不能干？药品福利、政府业务，空间挤挤是有的。各种商业创新、保险产品，困难用来突破，依赖国情、社情、信誉、资本，链条打法都可以融合，甚至也会促进监管更成熟。

商业健康保险的用户端，可以收敛

医保系统在新医改中是扩大影响力的，但从做事上看，也有收敛，否则就一定面临崩溃或坍塌。商保系统又何尝不是这样？与互联网平台经济不同，在可保风险上，商保公司不能拍拍脑袋就更新，万一断更了呢？虽然同是商业化的市场主体，商保公司淡定。

伴随长期医疗险发展、人们健康意识觉醒，保障终身、理赔续保是一定要的，虽然现在还不是。笔者观察：这里面有一个供给侧时间差的问题，也为商保产品发展带来机遇。即：不是为全客群马上承诺续保，假如从四十岁开始投保，随年龄增加而保证续保。

商保公司在重疾险的运营数据方面，可以说早已非常成熟。受限于监管政策、利益干涉等原因，一时不可能把精算后的定价竞争激烈放大。但这些积累、能力可以在长期医疗险上变现，并结合健康管理的逐步发展，勾画出领先的产品模型、模式，投放于市场。

在长期医疗险上，商保公司追随医保系统脚步，在战略购买或一般购买上“趁火打劫”没有什么不好的，三分利润得其二，要么自己留下，要么优惠用户。有希望的商保目录交易，是要追踪市场总效率水平，关心要素变动的。这一点你坚持了，别人难炒作。

对于目前的高龄客群，商保公司、目录、产品还能争取创立提供服务的品牌。也就是说，将保险和服务分别作为营利模块。笔者认为：重疾险与医疗险也好、服务与保险也好，彼此导流都可视为一个产品、一项服务、一道使命的不同阶段，或面向不同对象。

举例：瓜子二手车可以嫁接车损险，途虎养车也可以。一些二手车主放弃购买车损险，转而从途虎养车购买大保养、小保养、更换蓄电池、刹车部、变速箱油等，就是购买服务而非保障。但因为供应链上提前有布局、现成有服务，保障与服务其实已经融合。

再举例：椰子鞋在城市年轻人中的市占率比较高，掀标签看，几乎都是中国制造。难道中国制造真的如此强大，为全球提供所有代工么？非也。经销网络导致我们先用中国制造，物流成本不是主要原因。按此推演，国产替代就该有优势，进口药耗必需紧迫。

特别是当下，随着一致性评价、带量采购使用、一品一码贯标等工作全面展开，跨国产品从乱中取胜的机会小了，国产替代的用户信誉力不断提升。商保公司、目录、产品抓紧这个机会，广设耳目、多建渠道，增加创新、推送，执大健康时代牛耳并非危言。