严重欺诈骗保，暂停医保待遇

守住老百姓的救命钱，向欺诈骗保说“不”，参保人员如果出现严重欺诈骗保行为，将暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。5月1日起，《医疗保障基金使用监督管理条例》（下面简称《条例》）正式实施。4月29日上午，南京市委市政府召开专题新闻发布会，专门介绍《条例》的相关情况。

《条例》会带来了哪些变化？发布会上，南京市医保局副局长王善坤进行了全面解读。王善坤说，《条例》提出了定期向社会公开医保基金收支、结余等情况，接受社会监督的要求。对定点医药机构，《条例》提出了六个“应当”和七个“不得”的要求，其中，第14条首次明确了定点医药机构在保障基金安全有效使用方面应负的职责，将建立基金使用的内部管理制度、明确专人负责医保管理、组织开展培训等上升为法定义务。《条例》对参保人员也提出了具体要求，参保人员应当持本人医保凭证就医、购药，不得冒名就医或者将本人医保凭证交由他人冒名使用，不得重复享受医保待遇，也不得利用享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益等。《条例》创设了行政处罚的罚则，同社会保险法相比，新设的行政处罚包括1—2倍、1万—5万元的行政罚款，暂停医药服务，对定点医药单位法人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动等。最值得关注的是，针对参保人违法行为的处理更加具体、明确，对前面提到的参保人冒名就医或者将医保凭证交由他人冒名使用，重复享受医保待遇，以及利用享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物等违法行为，由行政机关作出责令改正、责令退回、暂停其3—12个月的医疗费用联网结算的行政处罚。如果参保人以骗取为目的实施上述行为的，将处以2—5倍罚款，对构成犯罪的，将移送司法机关依法追究刑事责任。“也就是说，参保人员出现严重欺诈骗保行为，参保人员的医保待遇会被暂停3—12个月。”王善坤副局长提醒广大参保者，要积极参与到打击欺诈骗保行动中来，自觉守法、参与监督，主动举报欺诈骗保行为，共同构建“政府主导、部门协同、群众参与、社会监督”的基金监管格局。

据悉，市医保局自2019年1月组建以来，组织开展了打击欺诈骗保专项治理行动、基金监管源头治理等工作，实现了定点医药机构现场检查全覆盖，累计追回违规使用基金2亿多元。制定出台《南京市定点医疗机构医保医师管理办法》等信用管理制度，一体推进基金监管诚信体系建设。创新运用“大数据”监管方式，实现定点医药机构全天候线上巡查。建立社会监督员队伍，聘请393名社会监督员参加社会监督。建立举报奖励制度，畅通投诉举报渠道，及时兑现举报奖励资金4万多元。两年多来，全市医保基金运行安全有效，监管执法能力不断增强，打击欺诈骗保高压态势正在形成，全社会维护基金安全的舆论氛围日益浓厚。

接下来，我市将组织开展医保监管行政执法、经办机构人员和定点医药机构相关人员的全员培训工作，做到“知法、守法”。开展“三假”专项整治行动，聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，查处一批大案要案、曝光一批典型案件、树立一批先进典型，守护好大家的“看病钱、救命钱”。（融媒体记者 李花）