近日，国家医保局又曝光了10例典型案件，这是继2月24日首期曝光9例案件后，今年曝光的第三期医保典型案件。
作者｜徐毓才
来源｜看医界（ID：vistamed）
5月10日，国家医保局又曝光了10例典型案件，这是继2月24日首期曝光9例案件后，今年曝光的第三期医保典型案件。从本期曝光案件看，有这么三个特点，一是清一色二级及以上医院，公立医院居多；二是违规资金数额比较大，最少的117万余元，最多的1169万余元；三是违规性质均为“违规结算医保基金”。那么，医疗机构从这些典型案件中应该获得哪些警示呢？
公立医院医保违规行为不可小觑
一直以来，一提到骗保或医保违规行为，人们总是毫不犹豫的想起民营医院或某某系。实际上由于医疗服务行为不规范导致的医保违规在公立医院并不少见，只不过在不同性质、不同层次的医疗机构中，违规的表现各有特色。
2019年2月，《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号）就提出要针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。
针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。
从卫生健康事业发展统计公报看，2019年末，全国医疗卫生机构总数达1007545个。其中：医院34354个，基层医疗卫生机构954390个，专业公共卫生机构15924个。医院中，公立医院11930个床位，占72.5%；民营医院22424个床位，占27.5%；入院人数，公立医院17487万人，占82.6%；民营医院3696万人，占17.4%。由此可见，目前，我国医疗服务还是公立医院占绝对主导的。与此同时，使用医保基金也应该占有较大份额，如果违规，金额则往往较大，因此做好大型公立医院医疗服务行为的规范对于减少医保基金浪费更有价值。
违规案件具体表现在四个方面
从曝光的10例典型案件看，违规行为主要表现在四个方面：
一是收费。包括重复收费、串换收费、多记费用、套高收费、捆绑收费、超量收费、虚记收费、分解收费等。这也是公立医院涉及医保基金违规的主要问题，常常排列在第一位，也是涉案金额的主要来源。在通报的10起案件中无一例外都涉及到收费不规范。
二是超范围治疗和用药。超范围治疗和用药在10起案件中有8起，位列第二，尽管有的标示为“超范围用药”，有的为“重复用药”，有的为“超限用药”，一般“超范围”用药主要指的是“超过药品适应症适用范围”，“重复用药”指的是同一类药品共用，而“超限用药”通常指超过使用时间和量。
三是过度检查（套餐式检查）。在10起案件中明示“套餐式检查”的有2起，过度检查诊疗的有1起。
四是挂床住院。在10起案件中仅有1例提出有挂床住院。一般“挂床住院”又称“假住院”。有的人本来是小病，医院见患者参加医保后，要求患者检查这、检查那，最后建议患者住院，反正参加医保，住院可报销大部分费用，医院为其出具病历，但这些人并不是真的住院。由于这种住院基本上是病情不用住院，但由于医保政策规定不住院就不能报销，所以就出现了挂床住院。
怎么才能避免类似问题再次发生？
首先要提高认识。打击骗保，规范医疗服务行为是当前医疗机构和医务人员最最重要的事。一是医保监管逐步走上了法治化轨道。2月1日起，医疗机构医疗保障定点管理暂行办法施行。
“基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的”等任意情形之一的医疗机构将不予受理定点申请。
今年5月1日起实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构及其工作人员应当按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务……不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，……与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为。
定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、终止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议。
二是医保基金监管越来越严。除了医保基金监管有了法律法规之外，行风建设也提出了越来越严格的规定。4月27日，国家卫生健康委等九部委联合印发了《2021年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》（国卫医函〔2021〕85号）。通知明确将深入开展定点医疗机构规范使用医保基金专项治理。坚决贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，严查各种违规违法行为。
5月6日，纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风部际联席机制召开了第二十三次会议。会议要求各地方、各部门严格落实行风建设主体责任，结合《2021年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》，构建网络举报平台，集中开展医药购销领域和医疗服务中的乱象治理，加大部门联动查处案件和联合惩戒力度。
其次要针对目前存在问题积极下硬茬有针对性整改。一是规范医疗服务收费行为，利用信息化，减少人为操作。二是严守医疗规范合理治疗合理用药。三是努力避免有不合理检查。按照4月14日，国家卫生健康委办公厅等六部门联合印发的经中央全面深化改革委员会第十五次会议审议通过，并经国务院同意的《关于开展不合理医疗检查专项治理行动的通知》（国卫办医函〔2021〕175号）认真开展工作。重点是“治理无依据检查、重复检查等不合理检查行为”。四是利用门诊共济制度和门诊特慢病政策，积极做好各种工作衔接，杜绝挂床住院现象再次发生。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）
附：国家医保局曝光台2021年第三期曝光典型案件（10例）
一、海南省中医院违规结算医保基金案
经海南省医保局根据国家飞检组移交线索进一步调查，发现海南省中医院存在重复收费、串换收费、多记费用、套高收费、超范围用药等违规结算医保基金行为，涉及医保基金15694850元。当地医保部门处理如下:1.依据协议规定，追回海南省中医院违规结算的医保基金;2.要求该院限期整改。目前，该院违规结算的医保基金已追回10000000元，剩余部分正进一步追缴中。
二、河南省郑州人民医院违规结算医保基金案
经河南省医保局根据国家飞检组移交线索进一步调查，发现郑州人民医院存在重复收费、串换收费、捆绑收费、超量收费、超范围治疗、超范围用药等违规结算医保基金行为，涉及医保基金9381605.25元。当地医保部门处理如下：1.依据协议规定，追回郑州人民医院违规结算的医保基金;2.要求该院限期整改。目前，该院违规结算的医保基金9381605.25元已全部追回。
三、贵州省遵义市第一人民医院违规结算医保基金案
经贵州省医保局根据国家飞检组移交线索进一步调查，发现遵义市第一人民医院存在重复收费、多记费用、套餐式检查、重复用药等违规结算医保基金行为，涉及医保基金15577068.76元。当地医保部门处理如下:1.依据协议规定，追回遵义市第一人民医院违规结算的医保基金;2.要求该院限期整改。目前，该院违规结算的医保基金15577068.76元已全部追回。
四、陕西省宝鸡高新医院违规结算医保基金案
经陕西省医保局根据国家飞检组移交线索进一步调查，发现宝鸡高新医院存在重复收费、串换收费、虚记收费等违规结算医保基金行为，涉及医保基金4906579.3元。当地医保部门处理如下：1.依据协议规定，追回宝鸡高新医院违规结算的医保基金;2.要求该院限期整改。目前，该院违规结算的医保基金4906579.3元已全部追回。
五、甘肃省白银市第一人民医院违规结算医保基金案
经甘肃省医保局根据国家飞检组移交线索进一步调查，发现白银市第一人民医院存在挂床住院、超限用药、过度检查诊疗、多收费等违规结算医保基金行为，涉及3113236.34元。当地医保部门处理如下：1.依据协议规定，追回白银市第一人民医院违规结算的医保基金;2.要求该院限期整改。目前，该院违规结算的医保基金3113236.34元已全部追回。
六、青海省西宁市第三人民医院违规结算医保基金案
经青海省医保局根据国家飞检组移交线索进一步调查，发现第三人民医院存在超标准收费、重复收费、超量收费、超范围用药等违规结算医保基金行为，涉及1829682.81元。当地医保部门处理如下：1.依据协议规定，追回西宁市第三人民医院违规结算的医保基金;2.要求该院限期整改。目前，该院违规结算的医保基金已追回499004.4元，剩余部分正进一步追缴中。
七、广西壮族自治区南宁市隆安县人民医院违规结算医保基金案
经广西壮族自治区医保局根据国家飞检组移交线索进一步调查，发现南宁市隆安县人民医院存在重复收费、串换收费、分解收费、多记费用、套餐式检查、超范围用药等违规结算医保基金行为，涉及医保基金9831778.43元。当地医保部门处理如下:1.依据协议规定，追回隆安县人民医院违规结算的医保基金;2.要求该院限期整改。目前，该院违规结算的医保基金9831778.43元已全部追回。
八、宁夏回族自治区固原市西吉县人民医院违规结算医保基金案
经宁夏回族自治区医保局根据国家飞检组移交线索进一步调查，发现固原市西吉县人民医院存在串换收费、分解收费、多记费用、超范围治疗等违规结算医保基金行为，涉及医保基金4539843.3元。当地医保部门处理如下:1.依据协议规定，追回西吉县人民医院违规结算的医保基金;2.要求该院限期整改。目前，该院违规结算的医保基金4539843.3元已全部追回。
九、新疆生产建设兵团八师石河子中医医院违规结算医保基金案
经新疆生产建设兵团医保局根据国家飞检组移交线索进一步调查，发现石河子中医医院存在超标准收费、重复收费、串换收费、捆绑收费、超范围用药等违规结算医保基金行为，涉及医保基金3140542.52元。当地医保部门处理如下:1.依据协议规定，追回石河子市中医医院违规结算的医保基金;2.要求该院限期整改。目前，该院违规结算的医保基金3140542.52元已全部追回。
十、西藏自治区林芝中区医院违规结算医保基金案
经西藏自治区医保局根据国家飞检组移交线索进一步调查，发现林芝中区医院存在超标准收费、重复收费、套餐式检查化验等违规结算医保基金行为，涉及医保基金1178968元。当地医保部门处理如下:1.依据协议规定，追回林芝中区医院违规结算的医保基金;2.要求该院限期整改。目前，该院违规结算的医保基金1178968元已全部追回。
END
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