锂盐的使用指南「临床必备」

锂盐在精神病学中已经使用了半个多世纪，被认为是急性躁狂和双相情感障碍维持治疗的黄金标准。有证据支持使用锂盐来减少自杀行为，并作为重度抑郁症的辅助治疗。

然而，由于其治疗指数狭窄，而且新型精神药物起效更快且不需要严格的血药监测，所以锂盐的使用受到了限制。

对于刚接受培训的住院医师来说，跟踪实验室监测和医疗检查可能会造成混淆。不同的机构和国家对锂盐的使用都有具体的指导方针和建议，这就加剧了这种混乱。

服用锂的患者的医疗检查和频率

有一篇文献综述，为我们的精神病学住院医师提供了清晰而简明的锂监测建议。这些建议概述了在基线以及锂治疗达到稳定后的筛查。

下表描述了在开始治疗前应完成的医学筛查参数，包括血检，以及这种筛查应重复的频率。可以将这些参数纳入电子病历的病程记录，以跟踪实验室值以及最后一次筛查的时间。目标是帮助住院医师保持井井有条，防止错过检查。

应该多久监测一次锂血药浓度?

患者开始服用锂后，在5-7天内以及每次剂量改变后5-7天内检查锂的血药浓度。在患者最后一次服药后10-14小时(12小时为最佳)提取锂水平。

由于剂量的变化，通常在治疗的前3个月更频繁地监测锂的水平，直到达到治疗水平或症状得到控制为止。一旦患者病情稳定，并考虑到年龄、医学健康状况以及患者报告症状/不良反应的持续性，建议在治疗的第一年每3个月监测一次，在第一年治疗后每6个月监测一次。

以下患者持续每3个月监测一次：老年人;患有肾功能不全、甲状腺功能不全、高钙血症或其他重大医学共病的患者;正在服用影响锂盐的药物的患者，如止痛药(非甾体抗炎药可以提高锂水平)，某些降压药(血管紧张素转化酶抑制剂可以提高锂水平)和利尿剂(噻嗪类利尿剂可以提高锂水平;渗透利尿剂和碳酸酐酶抑制剂可以降低锂水平)。

在躁狂、正常和抑郁状态之间，锂水平可能会发生最达0.5mEq/L的变化。剂量一致情况下，由于血液稀释，锂的水平在躁狂期间会降低，而在抑郁期间会因继发的生理效应而使锂盐水平增加。

锂血药浓度的建议

躁狂。为了控制躁狂发作期间的症状，通常需要0.8-1.2mEq/L的锂水平。当血药浓度接近1.5mEq/L时，患者出现无法忍受的不良反应(如恶心和呕吐)和毒性的风险增加。较高水平的不良反应可能导致患者突然停用锂。

在抑郁发作前经历躁狂症的患者，往往对锂有更好的治疗反应。急性躁狂的疗效方面，锂单药疗法要低于抗精神病药或联合治疗。过去耐受锂并计划在维持治疗中使用锂的患者，考虑将锂与丙戊酸盐或抗精神病药物联用。

维持期。在成年人中，锂水平应为0.60-0.80mEq/L，但对于对锂有良好反应但在较高水平时出现不良反应的患者，应考虑0.40-0.60mEq/L的水平。对于治疗无效的患者，如重度躁狂患者，维持水平可提高到0.76-0.90mEq/L。

这些维持水平的建议同样适用于儿童和青少年。对于老年人，目标维持水平为0.4-0.6mEq/L。对于65-79岁的患者，最大值为0.7-0.8mEq/L, 80岁的患者不应超过0.7mEq/L。锂水平<0.4mEq/L似乎是无效的。

抑郁。抑郁症患者的锂摄入量目标为0.6-1.0mEq/L。

肾功能监测频率

获取基本代谢数据或综合代谢数据，以确定肌酐、血尿素氮(BUN)和肾小球滤过率(eGFR)的基线水平。在第12周和第6个月重复测试以检测任何变化。病情稳定的患者可每6-12个月监测一次肾功能，但当患者临床状态发生变化时应密切关注。

开始锂治疗后应重新观察eGFR值是否降低，并在2周内进行重复试验。应监测肌酐轻度升高，肌酐水平≥1.6mg/dL的患者，建议进一步由肾病医生进行医学检查。

值得注意的是，如果肾小球功能显著降低，肌酐可能会保持在正常范围内。肌酐水平可能因体重和饮食而异。肌酐水平在非肌肉患者中可能较低，而在大量摄入蛋白质的患者中可能会升高。

一个基本的代谢脂质组也可以监测电解质。低钠血症和脱水可导致锂水平升高，并导致毒性；低钾血症可能会增加锂引起的心脏毒性的风险。要监测钙(校正后的血清钙)，因为已在锂治疗的患者中发现高钙血症。

甲状腺功能监测频率

在基线、12周和6个月时获得对游离T4具有反射性的促甲状腺激素水平。稳定患者每6-12个月监测一次，当患者的临床状态发生变化时，如有新的医学或精神症状，以及当出现甲状腺功能障碍时，应立即进行一次甲状腺功能监测。

锂和神经毒性

锂被认为具有神经毒性作用，例如对快速反应的神经元的作用导致治疗失调或震颤，即使在治疗水平上也是如此，尤其要注意锂与抗精神病药物联合使用时的情况。老年人神经毒性的风险更大，因为随着年龄的增长，生理上会发生一定的变化。

对患者进行依从性、饮食和运动方面的教育

当患者感觉好转时，他们可能会停止服用精神药物。在患者停止任何药物治疗前，要指导患者与处方的临床医生讨论停药事宜。

要告知患者，迅速停用锂会使他们处于复发的高风险中，并增加出现难治性症状的风险。

强调保持水分和饮食中保持足够的钠，摄入过量的钠会降低锂的含量。当患者出汗过多时，比如在运动或在炎热的时候外出时，由于钠的减少，锂含量可能会增加。

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