高钾血症如何用药？
血钾异常在临床中非常常见，由于钾离子参与细胞电生理活动，因此高钾或低钾血症都可能导致心律失常，严重者甚至可能出现心跳骤停、猝死。低钾血症补钾、高钾血症降钾都是临床基本功。
静脉钙剂的应用在高钾血症的抢救中至关重要，临床上常用的静脉钙剂包括氯化钙和葡萄糖酸钙等。
两种钙剂孰优孰劣？发生高钾血症时，两种钙剂又该如何选择？今天我们一一道来。
高钾血症治疗与钙剂
为了理清这些问题，我们先回顾下一些基本知识。
钾离子是维持人体正常生命活动最重要的离子之一，正常生理情况下血清钾离子浓度在3.5-5.5mmol/L之间，血清钾离子浓度大于5.5mmol/L为高钾血症，6-7mmol/L为中度高钾血症，大于7mmol/L为严重高钾血症。
高血钾主要影响心脏和骨骼肌。心脏表现为心律失常和传导阻滞，心电图改变包括T波高尖、ST段抬高、PR间期延长、QRS波群增宽、房室传导阻滞、室内阻滞、室颤甚至停搏，临床可表现为心悸、晕厥或心搏停止。
高血钾对骨骼肌的影响较少见，可表现为肌无力、四肢肌肉自发收缩，血钾持续升高最终可表现为四肢迟缓性瘫痪，但躯干、头部和呼吸肌不易受累，呼吸衰竭罕见。因此，发生高钾血症时，心脏损害相关表现的识别和监测是治疗的重点。
同为维持人体生命活动的重要元素，钙离子与钾离子具有相互拮抗的作用。高钾血症时，应用钙离子可稳定细胞膜电位，使心肌细胞阈电位上移，静息电位与阈电位间的差距增大，预防室性心律失常。因此静脉注射钙剂在高钾血症的抢救中具有重要地位。
图1 钾离子和钙离子流在维持心肌细胞动作电位中具有重要作用
对于高钾血症，尤其是严重高钾血症的治疗，临床上强调不同治疗方案的优先次序，具体如下：
优先级治疗：数分钟内稳定细胞膜。最常用的治疗方案为静脉注射钙剂和碱化治疗。
次优先级治疗：接下来30-90分钟使钾移入细胞内，如常用胰岛素加葡萄糖溶液；β2肾上腺素受体激动剂雾化吸入，如特布他林等亦有效。β2受体激动药适用于使用常规治疗无效的高血钾症，但心血管疾病患者慎用。
后续治疗：开始较长期监测钾浓度并将钾离子排出体外。常用治疗方案包括应用利尿剂（袢利尿剂和噻嗪类利尿剂）、阳离子交换树脂、透析治疗等。
慢性治疗：包括寻找并纠正引起高钾血症的可能诱因、饮食控制、矫正代谢性酸中毒、碱化尿液、矫正低醛固酮血症等。
高钾血症，钙剂怎么用？
葡萄糖酸钙和氯化钙是临床上常用的两种静脉注射钙剂，均可用于治疗高钾血症。
静脉注射起效快，效果持续30-60分钟。注射钙剂速度应缓慢，1-2ml/分钟．否则可致全身或咽部发热、恶心、头晕、晕倒等不良反应，严重时可致心律不齐、心室颤动，甚至心脏骤停。
两种钙剂具体用法如下：
表1 高钾血症静脉钙剂的治疗方案
两种钙剂虽然在抢救高钾血症时均可应用，但有一定的区别，具体包括：
钙含量的差异：氯化钙分子量为111，一分子氯化钙含有一个钙离子；而葡萄糖酸钙分子量为430.37，一分子葡萄糖酸钙中同样含有一个钙离子。因此等浓度等体积的两种溶液，氯化钙的含钙量是葡萄糖酸钙的3倍多，使用时导致高钙血症的风险较高。
皮肤刺激性的差异：氯化钙有强烈的刺激性，不宜皮下或肌肉注射给药；静脉注射时如漏出血管外，可引起组织坏死，因此有条件的患者最好选择中心静脉给药，在一定程度上限制了氯化钙的使用。与氯化钙相比，葡萄糖酸钙的皮肤刺激性则显得更“柔和”一些，通过外周静脉给药更为安全。
应用钙剂，还需注意这些高钾血合并症！
钙剂虽然在高钾血症的抢救中占有重要的地位，但并非所有的情况均适用，在应用钙剂前应知晓其应用的禁忌证及注意事项，以免诱发严重的心律失常。
洋地黄是临床上一类常用药物，主要用于心力衰竭患者症状的改善和房颤患者心室率的控制。洋地黄类药物治疗浓度和中毒浓度接近，而钙剂与洋地黄类药物具有协同作用，高钙血症可增加心肌细胞内 Ca2+超载和自发性Ca2+释放 ，从而增加洋地黄类药物致心律失常的风险。因此高钾血症患者同时应用洋地黄类药物或停用时间较短时，禁用钙剂注射。
应用钙剂同时应用噻嗪类利尿剂或雌激素时，可增加肾脏对钙的重吸收，容易导致高钙血症。此外，维生素D过多的患者，应用钙剂时钙的吸收增加，也容易导致高钙血症。因此高钾患者应用钙剂后除了监测血钾水平之外，还应当密切监测血钙水平，以免钙离子浓度过度升高，出现高钙血症，诱发心律失常。
参考文献：
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[4]陶菊华,李泽芹.注射钙剂应注意的问题及处理.中国乡村医药,2002,9(8):33-34.
[5]氯化钙注射液药品说明书.
[6]葡萄糖酸钙注射液药品说明书.
本文来源：医学界临床药学频道
本文作者：Myelin
责任编辑：Vinjay 孙颖
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