冠心病+哮喘，普萘洛尔究竟能不能开？

*仅供医学专业人士阅读参考

用药处方，等你来看

根据2017全球疾病负担国际合作研究发布的报道，全球冠心病患病人数估计为1.1亿[1]。根据中国疾控中心的数据，中国人群中，因冠心病死亡比例由1990年的8.6%增加至2013年的15.2%；同期，冠心病死亡人数/所有心血管疾病死亡人数的比例由29%增加至37%[1]。

冠心病患者是一个庞大的人群，通常为中老年患者，大多存在长期用药及合并用药的情况 [1] 。有研究 显示[2]，用于冠心病缓解症状改善心肌缺血的一线药物中，β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）类药物不合理处方率分别为52.87%和70.97%，硝酸酯类药物使用不合理处方占45.09%，在冠心病的药物治疗中不合理用药问题较多。

作为临床医生、药师，冠心病的合理用药及处方审核技能也需要不断get，来吧，跟着界小药一起看几张不合理处方吧！

工欲善其事必先利其器，文末有福利！

处方一

难度指数★★

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属于遴选的药品不适宜的处方。普萘洛尔为非选择性β受体阻滞剂，由于支气管平滑肌的β 2 受体被阻断，可使支气管收缩，增加呼吸道阻力，加重支气管哮喘。

药师建议：支气管哮喘患者应避免使用β受体阻滞剂，冠心病患者常合并高血压、糖尿病等其他慢性疾病，病情复杂，常需要联用多种药物以控制症状、稳定病情，处方审核时应注意合并多种疾病的用药适宜性审核。

处方二

难度指数★★

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属于遴选的药品不适宜的处方。阿司匹林能抑制前列腺素的合成，使胃黏膜缺血，胃酸分泌增多；增加对胃黏膜的损伤作用，大剂量或长期应用时可诱发溃疡，甚至引起胃出血。所以，胃溃疡患者需慎用阿司匹林。

药师建议：应在服用阿司匹林的同时服用胃黏膜保护剂，或改用氯吡格雷。

处方三

难度指数 ★★★

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属于遴选的药品不适宜的处方。患者为Ⅲ度房室传导阻滞，为β受体阻滞剂的绝对禁忌证，不能使用美托洛尔。

药师建议：β受体阻滞剂绝对禁忌证包括：①心率＜60次/分；②动脉收缩压＜100mmHg；③中、重度左心衰竭（≥KillipⅢ级）；④二、三度房室传导阻滞或PR间期＞0.24秒；⑤严重慢性阻塞性肺疾病（COPD）或哮喘；⑥末梢循环灌注不良。

处方审核时，一定要注意用药禁忌的审核，保障患者用药安全。

处方四

难度指数★★★

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属于用法用量不适宜及联合用药不适宜处方。非诺贝特缓释片给药频次应为1天1次给药，给药频次不合理。非诺贝特应避免与HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类药物）合用，可引起肌痛、横纹肌溶解、血肌酸磷酸激酶增高等肌病。

药师建议：非诺贝特还可增强香豆素类抗凝药的疗效，同时应用可使凝血酶原时间延长，故合用时应减少口服抗凝药的剂量。

处方五

难度指数★★★★

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属于遴选的药品不适宜的处方。硝酸酯类药物能够有效扩张冠状动脉、改善心肌缺血、同时也可扩张视网膜血管、使房水生成增多、增加眼内压；眼内血管扩张也容易导致狭窄的前房角关闭，因此，闭角型青光眼禁用。

药师建议：需停用硝酸酯类药物；若必须使用时，剂量不宜过大，且用药时间不宜过长，需密切观察患者有无青光眼加重的表现。

处方六

难度指数★★★★

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属于遴选的药品不适宜的处方。梗阻性肥厚型心肌病主要表现为左室流出道梗阻，硝酸酯类药物通过减少左室容量使流出道梗阻进一步加重，甚至引起晕厥、猝死等严重后果，应避免应用；且根据单硝酸异山梨酯片的说明书，梗阻性心肌病属于用药禁忌。

药师建议：停用硝酸酯类药物，可考虑使用非二氢吡啶类CCB药物。

可爱的药师们

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★冠心病的定义：冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病或者冠状动脉疾病，简称冠心病，归属为缺血性心脏病，是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。

★冠心病的药物治疗

★冠心病的处方审核索引 [3]

参考文献：

[1] 冠心病合理用药指南(第2版)[J]. 中国医学前沿杂志(电子版),2018,06:1-130.

[2] 陈艳芳, 王若伦, 林梓晴,等. 广东97家医院冠心病不合理用药处方分析及影响因素[J]. 中国医院药学杂志, 2020(16).

[3] 处方审核标准索引(2019 年版)（广东省药学会 2019 年 5 月 14 日发布）.

本文首发：医学界临床药学频道

本文作者；小药丸

责任编辑：Vanjay 孙颖