如何打破透析合并心衰治疗困境？沙库巴曲缬沙坦带来新希望

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让ARNI为更多透析合并心衰患者带来希望，“肾行记-中国透析患者慢性心力衰竭管理共识网络研讨会”顺利召开。

2021年5月19日“肾行记-中国透析患者慢性心力衰竭管理共识网络研讨会”在浙江大学附属第一医院肾脏病中心韩飞教授的主持下顺利开展，会议期间，南京医科大学第一附属医院肾内科毛慧娟教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院肾内科陈晓农教授、广东省人民医院血液净化中心刘双信教授、四川大学华西医院肾内科钟慧教授、天津市第三中心医院肾内科田洁教授以及河南省人民医院血液净化中心张宏涛教授共同为我们带来一场关于透析合并心衰的学术盛宴。

透析合并心衰患者数量剧增，

传统治疗无法完全满足临床需求

我国目前透析患者的数量呈井喷式增长，预计2025年我国透析患者数量将超过87万。且透析合并心衰患病率高达45%以上。一项回顾性研究显示透析合并心衰患者的5年生存率仅12.5%。所以心肾共同管理对于透析合并心衰患者来说非常重要。

药物治疗是透析合并心衰治疗的重要组成部分，但是由于透析患者的特殊性，现有的治疗药物并不能满足其诊疗需求，常见的比如利尿剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统 （RAAS） 抑制剂等都在一定程度上有增加高血钾以及死亡的风险。RAAS抑制剂仅通过单一途径减少心肾事件，虽然能够带来一定的获益，但是治疗后不良反应增多，且双重RAAS抑制剂无额外获益。

那么对于透析合并心衰患者来说，是否有更好的治疗方案来满足患者临床需求，从而改善患者预后呢？

从利钠肽系统着手，

沙库巴曲缬沙坦带来“欣”希望

陈晓农教授指出，如果透析患者并发心衰，则会导致患者体内的脑钠肽 （BNP） 和氨基末端脑钠肽前体 （NT-proBNP） 水平上升。利钠肽是一类由心肌细胞分泌、对多种靶器官具有广泛生理效应的激素，可以从促进排钠、改善肾内压以及减少醛固酮三个方面来对肾脏功能进行调节，这也是目前治疗肾脏疾病的重要靶点方向。

沙库巴曲缬沙坦作为全球首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂 （ANRI） ，拥有独特的双通道多靶点作用机制，在增强利钠肽系统的同时还可以抑制RAAS系统。此外，ARNI蛋白结合率高，不易被透析清除，适合血液透析患者。目前已有一系列研究证明，沙库巴曲缬沙坦在透析合并心衰患者中疗效显著，为这类患者带来了新希望。

2019中国台湾真实世界研究表明：相较于没有使用ARNI的传统治疗心衰组，在合并CKD 4-5期的心衰患者中使用沙库巴曲缬沙坦可以有效地降低患者因心血管死亡或者首次因心衰以外住院风险达28%，显著降低患者的主要终点事件。

首项中国ARNI用于透析合并心衰研究表明：沙库巴曲缬沙坦可明显改善腹透合并心衰患者的NT-proBNP水平和症状体征，在随访的3-12个月内还发现沙库巴曲缬沙坦可以有效改善患者的NYHA功能分级。

图1 沙库巴曲缬沙坦可明显改善腹透合并心衰患者的心衰标志物水平和症状体征

中国观察性研究显示：使用沙库巴曲缬沙坦治疗合并心衰的血透患者后，63.6%的患者BNP、NT-proBNP明显降低，心脏射血分数（EF）明显提高，心功能分级明显得到改善并且呈剂量依赖性。

表1 沙库巴曲缬沙坦获得多个心衰国际权威指南I类推荐

NT-proBNP在透析

合并心衰患者中的临床运用价值

刘双信教授分享了一例心衰透析患者治疗的心得体会。一名透析半年的女性患者准备进行甲状旁腺切除手术，但是发现患者的EF 只有38%，给予沙库巴曲缬沙坦50mg BID治疗一个半月以后患者EF升高到50%，疗效显著。

在讨论环节中，各位教授还就透析合并心衰的筛查诊断进行了分享。

田洁教授指出NT-proBNP主要是通过肾脏来进行代谢，半衰期较长，比较稳定，受外界因素影响较小，所以用NT-proBNP做心衰的诊断具有一定的临床价值.。

此外对于透析患者来说，沙库巴曲缬沙坦使用没有禁忌，除了明显降低患者的心衰标志物指标，还可以明显改善患者病症。考虑在控制容量负荷的前提下尽早启用沙库巴曲缬沙坦。

张宏涛教授指出在顽固性高血压患者中使用沙库巴曲缬沙坦后，患者血压很快达标。

总结：

最后韩飞教授总结到，目前即将发布的透析心衰共识是为了满足透析合并心衰的治疗需求。基于各种循证证据以及药物作用机制，与会专家一致认可沙库巴曲缬沙坦可以用于透析合并心衰患者的治疗。

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