不同病因的心源性脑卒中，如何预防？| OCC 2021

　　*仅供医学专业人士阅读参考

　　速来打卡OCC会议最新论点！

　　第十五届东方心脏病学会议（OCC 2021）于2021年5月27-30日在上海通过线上线下相结合的形式举行，大咖云集，共话心血管领域前沿与热点。

　　中国脑卒中流行病学调查表明，脑卒中患病率1114.8/10万人年，发病率246.8/10万人年，死亡率为114.8/10万人年。心源性卒中占全部缺血性卒中的14%~30%；隐源性脑卒中（推测为心源性栓塞所致为主）占缺血性卒中的25%。

　　心源性卒中的病因分为心房颤动（房颤）、心力衰竭、急性冠状动脉综合征、卵圆孔未闭、主动脉弓粥样硬化、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎、扩张性心肌病和心脏黏液瘤十类。其中房颤（合并或不合并其它心血管疾病）相关的卒中占全部心源性卒中的79%，成人卵圆孔未闭的发生率为20%~25%。

　　那么，如何根据不同病因预防心源性脑卒中？来自海军军医大学附属长海医院的赵仙先教授在东方心脏病学会议（OCC 2021）上就心源性脑卒中的相关预防进行了分享。

　　图1 赵仙先教授会上发言

　　心源性脑卒中的基础

　　心源性卒中是指来自心脏和主动脉弓的心源性栓子通过循环导致脑动脉栓塞，引起相应脑功能障碍的临床综合征。其机制包括血流缓慢导致心腔内血栓形成并脱落、异常瓣膜表面的附着物脱落和反常栓塞。

　　房颤相关心源性卒中的防治

　　房颤导致的脑卒中及体循环栓塞事件，常可危及生命并严重影响患者的生存质量。预防房颤相关脑卒中是预防心源性脑卒中的重要组成部分。

　　研究证据证明，血栓栓塞事件风险高的房颤患者进行规范化抗凝治疗可以显著改善患者预后。

　　图2 房颤引起栓塞事件的预防

　　抗凝药物选择

　　华法林是房颤脑卒中预防及治疗的有效药物，广泛应用于瓣膜性房颤（VAF）和非瓣膜性房颤（NVAF）的抗凝治疗，使缺血性卒中减少70%，全因死亡率减少16%。但它同样存在很多缺点，包括治疗窗窄、出血风险、依从性差和易受干扰等，因此其抗凝地位逐渐被新型抗凝药物替代。

　　新型口服抗凝药物（NOACs）克服了华法林的缺点，使用简单，不需要常规凝血指标的监测。随机对照研究（RCT）显示，NOACs相比华法林能有效降低卒中和血栓栓塞风险，更重要的是，NOACs相比华法林能有效降低主要出血风险。

　　图3 NOACs VS. 华法林

　　赵仙先教授特别强调了房颤合并经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的抗栓选择。WOEST研究显示，房颤合并PCI患者抗凝选择华法林联合氯吡格雷，能有效降低缺血性心血管事件发生率，但显著提高了出血事件发生率。

　　而PIONEER-AF研究显示，房颤合并PCI患者抗凝选择氯吡格雷联合利伐沙班，不增加缺血性事件发生率，同时明显降低了出血性事件发生率。随后的RE-Dual研究和AUGUSTUS研究均证明，NOACs在不增加缺血性事件发生的前提下，显著提高了安全性。

　　因此，赵仙先教授指出，目前对于房颤+PCI的抗凝，主要做“减法”。欧洲最新指南推荐，低出血风险患者可以选择三联抗栓疗法，高出血风险患者建议仅使用NOAC联合抗血小板药物。

　　图4 房颤合并PCI患者抗凝方案

　　介入治疗

　　除了新型抗凝药物外，近年较热点的另一种治疗方式是左心耳封堵术（LACC）预防心源性脑卒中。

　　图5 左心耳封堵器的种类

　　左心耳是房颤血栓栓塞的主要来源，理论上封闭左心耳是预防房颤患者栓塞并发症的有效途径。

　　目前有两项随机对照研究，对比了WATCHMAN装置与华法林预防房颤患者血栓栓塞事件的有效性和安全性，结果显示，出血性卒中、心血管死亡、全因死亡、术后出血事件WATCHMAN表现优于华法林。

　　2019 EHRA/EAPC推荐，适合口服抗凝药物的患者建议直接口服抗凝药物。在患者不愿口服抗凝药的情况或是高出血风险患者可以选择左心耳封堵术。在2019AHA/ACC/HRS指南和我国2018心房颤动：目前的认识和治疗建议中，左心耳封堵术分别为Ⅱb和Ⅱa类推荐。

　　图6 国内外指南对左心耳封堵术的推荐

　　PFO相关心源性卒中的防治胎儿时卵圆孔作为生理通道，使血液从右心房（RA）流入左心房（LA），维持胎儿的血液循环。

　　出生后，婴儿呼吸建立，肺循环压力下降，左房压大于右房压，卵圆孔先是功能上关闭，出生5-7个月解剖上大多闭合。如果大于3岁幼儿仍存在潜在的心房间通道，则称为卵圆孔未闭（PFO）。

　　研究显示，成人PFO的发生率约为25%。PFO可能引起反常栓塞、偏头痛和减压病，同时也是隐源性卒中的独立病因。

　　PFO相关卒中预防可以选择药物或介入治疗。最新研究显示，PFO封堵（PFOC）与较低的缺血性事件发生率相关，1/5的患者在随访期间停止了抗栓治疗，停药后没有导致缺血性事件发生率的上升，PFOC已逐渐成为PFO合并不明原因脑卒中患者治疗的新标准。

　　图7 PFO封堵器的种类

　　早年发表于《新英格兰医学杂志》的两篇研究显示，PFO封堵相比药物治疗在预防卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、卒中复发中无差异，相比药物治疗不良事件发生率也无差异。证据转折点发生在2017年，《新英格兰医学杂志》同期发表三篇PFOC研究的中长期随访结果均呈阳性。

　　总的来说，PFOC相比药物治疗在反复发生不明原因卒中的预防中具有优势。赵教授强调，问题是如何选择患者和把握适应证。目前指南仅推荐PFOC作为不明原因脑卒中的2级预防。

　　赵教授同样提及了其他原因引起心源性卒中的防治，如心脏瓣膜病、心衰和心内膜炎等。最后赵教授总结道，心源性卒中发生率高、危害大，早期诊断和风险评估是基础；合理的抗栓治疗是基石，器械治疗是有益补充甚至必要的预防手段。

　　2021年5月27日-30日，

　　本文来源：医学界心血管频道

　　本文作者：GU

　　责任编辑：詹雨 刘凤玲

　　版权申明

　　本文原创 如需转载请联系授权

　　- End -