专家访谈：附着点炎的临床诊断与治疗

*仅供医学专业人士阅读参考

影像学技术的快速发展及创新药物的涌现， 为附着点炎的诊断和治疗带来契机。

附着点是肌腱、韧带、关节囊和筋膜连接骨骼的部位，是运动的基本结构。人体全身共有100多个附着点，包括大附着点 （如跟腱） 以及小附着点 （如指端伸肌腱） [1-2] 。在附着点处所发生的炎症即被称为附着点炎，它是脊柱关节炎 （SpA） 的一项特征性表现，也是其基本病理改变，与疾病中的多种临床症状密切相关，可导致结构破坏和关节强直。

附着点炎的诊断和治疗是临床中大家非常关心的问题，早期诊断、及时干预可为患者赢取更优的治疗结局。本期，我们邀请浙江大学医学院附属第一医院林进教授以及上海交通大学医学院附属仁济医院李挺教授就此分享他们的观点和见解，一起来了解附着点炎诊疗的最新进展吧！

附着点炎有哪些临床表现？

为什么关注附着点炎？

林进教授和李挺教授的采访视频1

“附着点分布广泛，在许多部位，如脚后跟、跟腱、足底、坐骨结节以及脊椎椎体都分布有附着点。”林进教授介绍道，附着点炎在临床中常表现为相应部位的疼痛肿胀或活动受限，但并非所有的附着点炎都具有明显症状，在负重部位或对活动功能影响较大部位的附着点炎 （如足跟） 通常易被患者察觉，而锁骨、肋骨等部位的附着点炎则不易被感知，只有在特定动作下 （如深呼吸时） 有一定的症状表现。因此，在临床中，附着点炎的存在常被低估。

对此，李挺教授也表示，附着点炎的临床表现与受累部位、受累程度以及病程具有相关性。轻微的附着点炎 （如亚临床附着点炎） 无明显的临床症状，但超声下能探及。随着病程的延长，可能出现局部的疼痛与肿胀 （如红肿热痛） 、肌腱端部位明显的增粗以及活动功能的受限。当附着点病变由炎性阶段向结构变化阶段进展时，会发生诸如骨质钙化、骨赘形式等病理过程，甚至造成附着点的撕裂或断裂，导致患者功能的丧失。因此，附着点炎的发生发展是一个从轻到重、逐渐进展的过程，在不同阶段呈现不同的症状与表现。

图1：附着点炎常被低估[3-4]

对于附着点炎为SpA患者带来的疾病负担，两位教授均指出，附着点炎除了引起相应部位的疼痛肿胀外，还会影响患者的运动功能以及生活自理能力，降低患者的整体生活质量。此外，SpA患者的心理健康也应引起广泛关注，附着点炎的发生发展让患者身心备受煎熬，可能引发一系列情绪障碍，如抑郁、焦虑，不利于其后续治疗和管理。

因此，在SpA疾病的诊断和治疗过程中，重视和加强附着点炎的早期诊断以及规范治疗势在必行，这有望减轻患者的疾病负担，并更好地改善其整体生活质量及预后。

影像学技术的革新推动附着点炎的临床诊断

林进教授和李挺教授的采访视频2

那么，临床中是如何对附着点炎进行诊断的呢？林进教授和李挺教授均指出，在临床中可通过问诊和查体来识别附着点炎。“对于有症状的附着点炎，在问诊时即可通过患者主诉进行诊断；而对于无主观症状、但有压痛的患者，通过查体也可检测出来。”林进教授介绍道。

尽管问诊和查体在日常门诊中不可或缺，可简单方便地探查附着点炎，但仍有其局限性。如前文所述，并非所有附着点炎都具有明显的临床表现，患者可能既无主观症状、也无压痛，却仍存在附着点炎。随着影像学技术的快速发展，多种先进的影像学检测工具已成功应用于疾病的诊断、治疗和监测。

“除了问诊和查体，我们还可借助其他手段，如影像学技术，来帮助我们更精准地对附着点炎进行探查和诊断。”李挺教授介绍，“常用的影像学技术如X线、CT、磁共振成像 （MRI） 以及超声在附着点炎诊断中都具有一定应用价值，它们具有不同的适用场景。”

X线和CT可检测明显的骨质变化 （如骨侵蚀或骨赘形成） ，适用于检测已有结构改变的附着点炎。其中，CT较X线更为敏感。但两者均具有一定放射性，无法长期反复使用。

相较于X线和CT，MRI和超声能更明确地捕捉到附着点处的炎症变化，可在疾病更早期发现病灶。MRI和超声在附着点炎的探查中各有优劣：

• MRI在临床中可及性较高，图像留存后可被反复阅读和研判，检测结果的一致性较高，但操作时间长、价格昂贵，对金属植入物敏感，部分患者（如幽闭恐惧症患者）对其操作环境感到不适，不利于反复动态观测；

• 超声操作简单、没有辐射，可多部位同时检测且动态采集图像，适合反复观测，价格也较为低廉。另外，超声可对附着点形态结构进行准确评估，包括识别新骨形成及多普勒技术对血流功能的评估[5-6]。但其图像存留的标准化尚存在缺陷，不同医生对同一超声图像的解读容易产生较大差异，结果一致性较MRI差。

图2：附着点炎的不同阶段对应的影像学评估方法[7]

axSpA：中轴型脊柱关节炎；AS：强直性脊柱炎；PsA：银屑病关节炎

创新药物的应用改写患者治疗结局

林进教授和李挺教授的采访视频3

如何有效缓解附着点炎是许多医务工作者及患者关心的问题。林进教授表示，附着点炎的治疗通常分为药物治疗和非药物治疗。非药物治疗包括物理康复治疗、超声波治疗以及冲击波治疗等，而药物治疗则主要包括口服药、外用药以及生物制剂。

由于附着点部位组织紧密、血供少，一般药物往往难以到达。通过口服途径使用非甾体抗炎药 （NSAIDs） 疗效欠佳，而改变给药方式 （如外用、使用针剂或栓剂） 可 一定程度缓解症状，但仍无法满足患者长期治疗的需求。对此，两位教授均提及，生物制剂的出现为附着点炎的治疗带来了巨大的改变。

“难治性患者在生物制剂治疗下能得到更显著的疗效。”李挺教授指出，“用于治疗SpA患者的生物制剂，尤以肿瘤坏死因子-α （TNF-α） 抑制剂和白介素-17A （IL-17A） 抑制剂为典型代表，缓解附着点炎的效果十分优越。”其中，IL-17A抑制剂对于附着点远期的骨保护作用更显优势，能更好地减少骨侵蚀以及骨赘形成的发生。该类生物制剂不仅能兼顾治疗外周和中轴部位的附着点炎，且起效迅速、疗效持久，能够实现附着点炎的深度缓解，维持患者结构功能的完整，改善其远期生活质量[8]。

林进教授分享了一例其在临床实践中使用IL-17A抑制剂治疗患者附着点炎的实例。患者患AS多年，其腰背痛症状在口服药治疗后虽得到明显改善，但足跟肿痛 （附着点炎） 却依然反复发作，严重影响其日常生活和行动能力。MRI和超声检测发现，患者具有明显的附着点炎，并伴有血沉和C反应蛋白 （CRP） 升高。在与患者充分沟通的情况下，给予患者以IL-17A抑制剂治疗。在治疗第三周时，患者的足跟肿胀即有明显改善，在后续巩固治疗中保持病情稳定。林进教授通过分享其临床应用体验表示，IL-17A抑制剂是目前临床中治疗附着点炎十分有效的治疗方案。

总结：

附着点炎是SpA发生发展过程中的特征性病理改变，与患者整体疾病负担密切相关。早期发现和治疗附着点炎对于患者远期预后和生活质量的改善非常重要。附着点炎可由非影像学和影像学方法进行评估，借助新型影像学技术可显著提高其诊断率，辅助临床进行鉴别诊断。同时，附着点炎的治疗领域近年来也有了突破性进展，IL-17A抑制剂治疗附着点炎快速起效、疗效持久，可帮助患者实现附着点炎的深度缓解。

专家简介

林进教授

• 浙江大学医学院附属第一医院风湿免疫科主任

• 浙江省医学会风湿病学分会第二届主任委员

• 浙江省医师协会风湿免疫科医师分会侯任会长

• 中华医学会风湿病学分会常委

• 中国医师协会风湿免疫科医师分会常委

• 浙江省医学会内科学分会副主任委员

• 浙江省医师协会内科学医师分会副会长兼总干事

• 中国中医药协会风湿免疫疾病药物研究专业委员会副主任委员

• 中国康复学会风湿免疫专业委员会常委

李挺教授

• 博士，上海交通大学医学院附属仁济医院风湿科副主任医师

• 中国医师协会风湿分会影像学分组副组长

• 上海市医学会风湿病分会青年委员

• 上海市医师协会风湿病分会委员

• 上海市医师协会科普分会委员

• 上海市中西医结合学会风湿病专业委员会委员

• 海峡两岸医药卫生交流协会风湿病专委会影像学分会委员

• 长期专注于风湿病肌肉骨骼超声推广、教学及风湿性疾病慢病管理工作和研究

• 曾赴法国格勒诺布尔南医院及意大利马尔凯理工学院学习骨骼肌肉超声技术

参考资料：

[1]Charlie Bridgewood,et al.Immunological Reviews.2020,00:1-21.

[2]Gracey E,et al.Nat Rev Rheumatol.2020,16(4):193-207.

[3]McGonagle D,et al.Arthritis Rheum.2007,56:2482–91.

[4]Gandjbakhch F,et al.Arthritis Res Ther.2011.13:R188.

[5]Kaeley,G.S.,et al.Semin Arthritis Rheum.2018,48(1):35-43.

[6]Tugba Ozsoy‑Unubol,et al.Rheumatol Int.2018,38(11):2053-2061.

[7]Schett G,et al.Nat Rev Rheumatol.2017,13(12):731-741.

[8]Schett G,et al.Annual European Congress of Rheumatology(EULAR),June 12-15,2019,Madrid,Spain.,#FRI0380.

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