张锡纯的 “ 气机升降论 ”，你读过没有?

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升降理论是论述人体气机运动形式为主要内容的理论。芬余氏《医源》云：“天地之道，阴阳而已矣；阴阳之理，升降而已矣”。

这一理论植根于阴阳学说，依附于人体的脏腑功能，阐明了人的生理、病理，运用于疾病的治疗和遣方用药等等方面。升降理论源于《黄帝内经》“地气上为云，天气下为雨”[等自然现象和《素问•六微旨大论》“气之升降,天地之更用也，……升已而降，降者为天；降已而升，升者为地。天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天。故高下相召，升降相因，而变作矣”

升降运动的基本过程的论述。通过取类比象，进一步引申到人体来阐明人体气机的升降变化。从自然界的升降出入运动化生了万物，类比到人体的气血化生，脏腑功能活动产生了生理和病理变化等等。

《素问·六微旨大论》又云“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有，故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降。化有大小，期有近远，四者之有而贵常守，反常则灾害至矣。故曰：无形无患，此之谓也”[。进一步探讨升降出入理论在人体生理和病理方面的重要性。其中“化之大小，期之近远，常守之贵，反常之害”是后世医家对升降出入理论发挥的重点所在。

历代医家在临床实践中，不断丰富、发展和完善了升降理论，结合“左右者,阴阳之道路也。左为阳,右为阴”之说，根据阴阳学说的理论,升降理论形成了系统的学说。如唐代王冰专述了升降理论在人体中应用。提出“升无所不降，降无所不生”的道理。应用于人体谓“出入谓喘息也，升降谓化气也”说明了呼吸出入、升降气化对于生命的重要意义。李东垣围绕脾胃说明升降运动的作用，后世医家提出了“脾胃为精气升降之枢纽[4]”的精辟论断。

脾胃为一身气机升降的枢纽，脾主升，引导着肝的升发、肺的宣发、肾水上升；胃主降，引导着心火下降、肺气肃降、肾的纳气，这些方向相反的矛盾性运动，将人体维持在一个相对稳定的状态，脾升胃降，相因相制，气机平衡，神志正常。朱丹溪从阴阳的升降既有阳升阴降的一面，同时创立“阴升阳降”的论点。又把五脏六腑相生相益的关系归于一气的升降，发展了李东垣升降思想。如从脾胃系统的升降运动拓展到“心肺之阳降,肝肾之阴升”的五脏系统的升降运动。其水火升降之论，“心为火居上，肾为水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷已”为后世的“水火既济”观点起到启迪作用。

清•叶天士秉承于东垣“阳气升发”和丹溪“脾土之阴”之论，阐发了脾升胃降，创立了胃阴学说，在治疗方面提出了治胃阴亏宜甘凉通降的法则。这样,升降理论的形成渐臻完善，广泛地应用于临床的理、法、方、药之中，南少林火功推拿导引术提示历代医家关于升降理论的论述主要发陈以上三家。如《医圣心源》所言：“脾升则肝肾亦升，故乙木不郁；胃降则心肺亦降，故金火不滞……以中气之善运也。”而论脾胃为“气机升降之枢纽”等等。关于对升降理论的探讨和临床实践的验证。当首推汇通派大师张锡纯先生，他对升降理论既有继承，又有发越，足以启后，尤其是他创立的“大气下陷”的理论和“冲气上冲，胃气上逆”的观点发前人所未发。且理法方药兼备，论述精当，用药准确，足以启迪后学。

气陷于下，升而举之：考张锡纯《医学衷中参西录》大气之说：“大气者，充满胸中，以司肺呼吸之气也。……是大气者，原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也。……诚以其能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机[”，故名之大气。大气为内气，呼吸之气为外气。先生遍考医籍，《素问•热论》，《金匮要略》，《医门法律》等有所论述，但不详尽。先生细研医经，始得大气即宗气也，其藏于胸中，出于咽喉，具贯心脉，司呼吸之能。综上理论，结合临床实践，先生创造性地提出了“大气下陷”理论，认为大气下陷，不能司呼吸和帅气行血是该病的主要病机，大气下陷的临床特征以内外上下之气不相顺接为主。

表现为“气短不足以息。或努力呼吸．有似乎喘，或气息将停，危在顷刻。”“其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调。[6]”以上是大气下陷的主要脉证。出现以下证候的原因是大气下陷或虽陷而又不全陷的病机演变。如寒热往来责之于阳郁则寒，蓄而欲宣则热。咽干系津液不能随气上潮。满闷出呼吸不利，怔仲由心无所附。神昏健忘，是气陷清阳不升所致。至于大气下陷之兼证如小便不利，身冷，消食，疝气等，是大气下陷后心、肺、三焦诸脏腑气机失调而产生的相关病理演变。

有大气下陷之论，便有大气下陷之治，先生结合临床心得和前贤经验，认为大气下陷证的治疗重在于补、升、举。使虚者得补，下者得升，陷者得举，下陷大气复位，才能发挥其主气、司呼吸、贯心脉及统摄三焦气化的正常生理功能，心、肺、三焦气化功能正常，下陷诸证才能得以治愈。先生因此制作了升陷汤，方中以黄芪为主，既善补气，又善升气；辅以柴胡、升麻一左一右引下陷之大气上升；以桔梗为向导，载诸药之力上达胸中，使下陷大气复位。以知母之凉润而制黄芪之性热；如气分虚极下陷，酌加人参补气；或再加山萸肉以防气之耗散；如大气下陷太过，致少腹下坠或更作痛，宜加大升麻用量至4.5～6g，以增强升提之力。

此外，应结合病症，善于变通。全方诸药合用：下者可升，陷者可举，虚者得补，内外之气交相顺接，大气下陷可治愈也。通过对大气下陷证病理演变规律的深入认识，在升陷汤的基础上，又创立了回阳升陷汤以治“心肺阳虚”者；理郁升陷汤以治“气分郁结、经络湮淤”者；醒脾升陷汤以治“脾气虚极下陷，小便不禁”者。凡此诸方，结合先生在“气病门”的相关论述，可知治疗大气下陷证的一般规律和临证变通的重要性。另外，先生在“治喘息方•参赭镇气汤”条所举第二案中应用桂枝一药“……能降逆气，又能升大气[”。真独具匠心也。

气亢于上，抑而降之：先生认为胃气上逆，冲气上冲是导致气机失调，逆而亢上的主要病机，与肝有关，进而可影响它脏。因此，针对气机上升太过的治疗主要增循“气亢于上，抑而降之”的原则，同时兼调其它脏腑。主要有胃气上逆证和冲气上冲证的辨证论治。

阳明胃气以息息下行为顺。胃气上逆其“致病之由，或因性急多怒，肝胆气逆上干，或因肾虚不摄，冲中气逆上冲，而胃受肝胆冲气之排挤，其势不能下行，转随其排挤之力而上逆。”饮食入胃，则出现“上则为胀满，下则为便结……。”如果误治、失治。即或可致头晕、呕吐、吐衄、咳嗽、喘证、痰饮、惊悸不寐等证。考先生关于胃气不降三则病案，论胃气不降治法和镇摄、参赭镇气、参赭培气、镇逆、升降、寒降、温降诸汤。胃气上逆贯穿疾病始终，与冲气上冲最为密切，涉及肝气、肝火。因此，治疗胃气上逆证应降胃、开胃、镇冲、补虚、舒肝、平肝等法，临证当变通用之。体现亢于上者，抑而降之的法则。

冲脉的生理及冲气上冲证的辨证论治：对冲脉的生理的认识：在《医学衷中参西录••问腹内动气冲气症治法》中指出，“冲脉之原，上隶于胃，而胃之大络虚里，贯膈络肺，出于左乳下为动脉。”《医学衷中参西录••论冲气上冲之病因病状病脉及治法》云：“冲者，奇经八脉之一，其脉在胞室两旁，与任脉相连，为肾脏之辅弼，气化相通……况冲脉之上系原隶阳明胃府，……其脉则弦硬而长”。《医学衷中参西录••温冲汤》“人之血海，其名曰冲。在血室之两旁，与血室相通。上隶于胃阳明经，下连于肾少阴经。有任脉以为之担任，督脉为之督摄，带脉为之约束。阳维、阴维、阳跷、阴跷，为之拥护，共为奇经八脉。”说明了冲脉的起源、循行路线，与其它经脉和脏腑的关系。

冲气上冲证：冲气上冲，可致胃气上逆，表现为饮食不下，进而化为痰涎，因腹中膨闷、哕气、呃逆不止，甚至两肋疼胀、头目眩晕，脉则弦硬而长。病位在冲脉，与肾、肝、胃有关。治疗“宜以敛冲、镇冲为主，而以降胃、平肝之药佐之[8]”。脉数有热者，辅以滋阴退热之品。冲气上冲之证所致之病，大凡先有脏腑之虚，后有冲气相乘。如镇摄汤所治，系脾胃真气外泄，冲脉逆气上干；参赭镇气汤、薯蓣纳气汤所治之喘系阴阳两虚、阴虚作喘，冲气迫肺所致。余皆如此。吐衄、呃逆、膈食、癫狂痫证、痰饮等。张氏根据多年临床经验，提出了“弦长有力之脉谓冲脉”的观点。总之，无论病因如何纷繁，病证之阴阳、寒热、虚实多么错综复杂，“凡见弦长有力脉象者皆为冲气上逆之弊”。

针对冲气上冲证，张氏提出了降气平冲为总的治疗原则。在具体运用上，除上述四法外，尚有降气、平冲、安冲、温冲等。

从升降理论的发展过程来看，纵观张锡纯先生的升降观点，既有继承，又有创新。尤其是对“大气下陷证”和“冲气上冲证”的探讨，其论博大精深，其理意蕴深邃，其法兼备精当，其方空灵，其药精确。为后学多有启迪。

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