隐匿的凶手——肝内胆管扩张的元凶

作者 | 覃幸开

[前 言]

肝内胆管扩张是胆管的形态学表现之一，多在患者做CT、B超检查时发现。从易到难，病因有时就在那最便宜、最简便的检查医嘱中。

[案例经过]

2021年5月21日上午，粪便分析仪报警66号标本找到肝吸虫卵。虫卵数量是使用粪便仪器以来检出最多的一次，仪器拍照100张图片，可见76张图片报警找到肝吸虫卵，部分低倍镜图片可见4枚虫卵，见图（1）。

图（1）

患者临床症状与肝吸虫感染有什么关联么？

查阅患者病历：

患者男，51岁，以主诉“胸腹痛2小时04分”入院。自诉于2021年5月19日无明显诱因下开始出现胸腹部疼痛，为胸骨下段至剑突处胀痛，疼痛较为剧烈，伴有气促、头晕、大汗淋漓，持续约30-40分钟后逐渐缓解。以“胸痛待查”收入心内科。肌钙蛋白结果正常，生化检查见图（2），

图（2）

初步诊断：急性冠脉综合征？主动脉夹层？肝功能损害，高脂血症。入院完善各项检查，增强CT提示肝内胆管扩张，邀请肝胆外科医师会诊，会诊意见见图（3）。

图（3）

患者粪便常规找到肝吸虫卵，结合患者实验室检查，随后与临床沟通，粪便常规可见较多肝吸虫卵，肝内胆管扩张可考虑由肝吸虫导致的。

[案例分析]

肝内胆管扩张可分为先天性肝内外胆管扩张和继发性肝内外胆管扩张两大类型。继发性肝内外胆管扩张,也称后天性或获得性肝内外胆管扩张,他是继发于某些疾病或某些后天因素而引起的一类肝内外胆管扩张。

文献报道引起胆管扩张最常见的因素为胆管结石。而寄生虫因素，包括胆道蛔虫、胆道姜片虫、胆道血吸虫、华支睾吸虫、肝包囊虫等占比4%[1]。然而，在肝吸虫高感染的区域，肝吸虫引起的胆管扩张不容忽视，也极易导致误诊。

华支睾吸虫吸吮胆管周围血管丛时可造成胆管上皮损伤、脱落、增生，胆管周围纤维组织增生，胆管壁增厚，管腔可因反复炎症刺激而狭窄。严重感染时，胆汁排泄受阻，可使胆管呈圆柱状或囊状扩张。扩张的胆管压迫周围肝组织，在虫体与虫卵的作用下，肝脏可发生脂肪变性，甚至坏死[2]。

患者无典型的肝吸虫感染症状，属于慢性华支睾吸虫病。粪便常规的虫卵量可初步评估肝吸虫感染的数量，患者感染的肝吸虫较多，是导致胆管扩张的主要原因。不仅如此，患者ALT：83U/L，AST：139U/L，GGT：235U/L，ALP：114U/L，TAB:175.4μmol/L，提示肝功能异常。GGT、ALP升高提示病变主要涉及胆管，主要考虑肝吸虫引起的。

目前华支睾吸虫已成为我国最严重的食源性寄生虫之一，在我国，华支睾吸虫病主要流行广东、广西、辽宁和黑龙江等省份[3]。人因生食或半生食含囊蚴的鱼、虾而感染。

成虫寄生于人或哺乳动物的肝胆管内，可引起华支睾吸虫病，俗称肝吸虫病。人体感染肝吸虫后，临床表现分两种，急性华支睾吸虫病与慢性华支睾吸虫病。

临床上见到的病例绝大部分为慢性期的华支睾吸虫病，患者症状往往经过几年的发展，轻度感染无明显症状，多在入院的粪便常规镜检时查到虫卵而被发现。一般病例以消化系统症状为主，临床表现有疲乏、头晕、上腹不适、腹胀、腹痛、肝区不适、隐痛、消化不良等症状多见。

慢性华支睾吸虫病诊断标准[4]：

①流行病学史：有生食或半生食淡水鱼、虾史，并有在流行区生活、工作、旅游史。

②无症状或以纳差、腹胀、腹泻、乏力和神经衰弱等症状为主，可有肝大、黄疸等体征。常并发胆囊炎、胆结石。晚期患者有肝硬化、腹水，儿童可出现生长发育障碍等。

疑似病例：符合①和②。

临床诊断病例：符合疑是病例同时满足酶联免疫吸附试验阳性或B型超声阳性。

确诊病例：符合疑是病例同时满足以下任意一点：粪检发现华支睾吸虫虫卵；胶囊拉线法检查发现华支睾吸虫虫卵；手术发现华支睾吸虫成虫或虫卵。

[总 结]

依靠粪便手工镜检查找肝吸虫卵，检验质量受到众多环节的干扰，一直以来，由于粪检的特殊性，虫卵检出率一直不高。导致临床医生没有重视由肝吸虫感染导致的一系列临床症状，极易误诊及延误患者的治疗。

全自动粪便分析仪对提高肝吸虫卵的检出率有很大的帮助，只有提高检出率，临床医生才会慢慢重视，唯有如此，肝吸虫感染的患者才能得到及时准确的治疗。

[参考文献]

[1]吕云福.肝内外胆管扩张症的诊断思路[J].世界华人消化杂志,2013,21(24):2369-2372.

[2]乔铁主编. 华支睾吸虫感染与胆囊结石[M]. 北京：军事医学科学出版社, 2013：14.

[3]陈庭金，黄艳，余新炳，等．肝吸虫病：严峻挑战与防治对策的思考［Ｊ］中华疾病控制杂志，2016，20（1）：1．

[4]卫通〔2009〕8号.华支睾吸虫病诊断标准[S].中华人民共和国卫生部,2009,11.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼