导 读:
6月29日，国家医疗保障局又通报了一批违规结算医保基金典型案例。其中，新疆生产建设兵团第十三师新星市火箭农场辛氏中医皮肤病医院诱导住院、伪造医疗文书等，违规结算医保基金1245896.90元，当地医保部门解除了与该院的医保服务协议，案件移送当地公安部门进一步侦办。
据了解，这是国家医保局今年公布的第四期典型案件，涉10所医院，其中有7起为国家飞检组移交线索后发现，有4起涉及医保基金数额超百万元，多家医院存在超标准收费、过度检查等行为。
本次公布违规结算医保基金数额最大的医院为福建省漳州正兴医院，涉12739795.72元。此外，通报被解除医保服务协议的还有北京市昌平区北城中医医院，存在虚报异地参保人员费用、实际在院病人与登记住院病人数量不符等行为，涉及医保基金28000元。
全国人大常委会委员、中国社会保障学会会长郑功成曾撰文介绍，2018年国家医疗保障局成立后，开展了大规模的反医保欺诈行动。2019年，全国各级医保部门共检查定点医药机构81.5万家，查处违法违规违约医药机构26.4万家，其中解除服务协议6730家、行政处罚6638家、移交司法机关357家；追回资金115.56亿元。
今年1月，国务院宣布《医疗保障基金使用监督管理条例》正式出台。“我国医保领域的法制建设滞后，长期停留在依靠从中央到地方各级政府的政策性文件为依据实施的状态，医保基金使用监管更是缺乏具体政策规制。”郑功成指出，“《条例》的颁布与实施，改变了医保基金监管无法可依的被动局面，也为整个医保制度步入法治化轨道奠定了第一块基石。”
以下为本次国家医疗保障局通报的违规结算医保基金典型案例：
福建省漳州正兴医院
经福建省医保局根据国家飞检组移交线索进一步调查，发现漳州正兴医院存在多收费、分解收费、超标准收费、串换收费等违规结算医保基金行为，涉及医保基金12739795.72元，扣除日常监管和专项检查已扣款的违规金额1501269.97元后，确认违规金额11238525.75元。
当地医保部门处理如下：1.依据协议约定，追回漳州正兴医院违规结算的医保基金；2.要求该院限期整改，并将其他相关问题移交卫健部门。
目前，该院违规结算的医保基金11238525.75元已全部追回。
云南省普洱爱尔眼科医院
经云南省医保局根据国家飞检组移交线索进一步调查，发现普洱爱尔眼科医院存在重复收费、分解收费、串换收费、过度诊查、超医保限定条件支付、违反诊疗范围开展诊疗并纳入医保报销、部分耗材进销存不符等违规结算医保基金行为，涉及医保基金2659019.71元。
当地医保部门处理如下：1.依据协议约定，追回普洱爱尔眼科医院违规结算的医保基金；2.要求该院限期整改。
目前，该院违规结算的医保基金已追回680707元，剩余部分正进一步追缴中。
新疆生产建设兵团第十三师新星市火箭农场辛氏中医皮肤病医院
经新疆生产建设兵团医保局在飞行检查中发现，第十三师新星市火箭农场辛氏中医皮肤病医院存在诱导住院、伪造医疗文书等违规结算医保基金行为，涉及医保基金1245896.90元。
当地医保部门处理如下：1.依据协议约定，追回兵团十三师新星市火箭农场辛氏中医皮肤病医院违规结算的医保基金；2.对该院做出行政处罚决定；3.解除与该院的医保服务协议；4.案件已移送当地公安部门进一步侦办。
目前，该院违规结算的医保基金1245896.90元已全部追回。
上海市宝山区宝济护理院
经上海市医保局根据国家飞检组移交线索进一步调查，发现上海市宝山区宝济护理院存在重复收费、超标准收费、超支付范围、超诊疗科目、无指征化验、治疗时长不符等违规结算医保基金行为，涉及医保基金1162686.03元。
当地医保部门处理如下：1.依据协议约定，追回上海市宝山区宝济护理院违规结算的医保基金；2.依据《上海市基本医疗保险监督管理办法》对该院处以行政罚款10万元；3.要求该院限期整改。
目前，该院违规结算的医保基金1162686.03元已全部追回，罚款10万元已全部到账。
广东省河源市东源县仙塘镇卫生院
经广东省河源市医保局收到审计查询函后调查，发现东源县仙塘镇卫生院存在为本院职工办理挂床住院、部分患者住院涉嫌轻病住院、小病大治等违规结算医保基金行为，涉及医保基金866900元。
当地医保部门处理如下：1.依据协议约定，追回河源市东源县仙塘镇卫生院违规结算的医保基金；2.对该院处以罚款1052400元。
目前，该院违规结算的医保基金866900元已全部追回，罚款1052400元已全部到账。
湖北省随州市随县唐县镇中心卫生院
经湖北省医保局根据国家飞检组移交线索进一步调查，发现随县唐县镇中心卫生院存在不合理收费、过度检查、不合理用药、超限制用药等违规结算医保基金行为，涉及医保基金552620元。
当地医保部门处理如下：1.依据协议约定，追回随县唐县镇中心卫生院违规结算的医保基金；2.要求该院限期整改。当地卫健部门对该院当事人做出了行政处罚决定。
目前，该院违规结算的医保基金552620元已全部追回。
天津市南开康泰医院
经天津市医保局根据国家飞检组移交线索进一步调查，发现天津市南开康泰医院存在治疗次数不合理、超医嘱及住院天数收费、超医保限制性用药、药品加成超限、进销存管理不规范等违规结算医保基金行为，涉及医保基金392199.26元。
当地医保部门处理如下：1.依据协议约定，追回天津市南开康泰医院违规结算的医保基金，暂停相关责任医师医保服务6个月；2.要求该院限期整改。
目前，该院违规结算的医保基金392199.26元已全部追回。
重庆市西南大学医院
经重庆市医保局根据国家飞检组移交线索进一步调查，发现西南大学医院存在检查项目未取得资质收费、重复收费、过度诊疗、药品耗材进销存不符等违规结算医保基金行为，涉及医保基金170488.51元。
当地医保部门处理如下：1.依据协议约定，追回重庆市西南大学医院违规结算的医保基金；2.扣除违约金461283.23元；3.要求该院限期整改。
目前，该院违规结算的医保基金170488.51元已全部追回，违约金461283.23元已全部到账。
江西省上饶市铅山县广慈医院
经江西省上饶市医保局根据国家飞检组移交线索进一步调查，发现铅山县广慈医院存在串换药品、串换诊疗项目、超标准收费等违规结算医保基金行为，涉及医保基金107957.50元。
当地医保部门处理如下：1.依据协议约定，追回上饶市铅山县广慈医院违规结算的医保基金；2.针对串换药品、串换诊疗项目、超标准收费，涉及金额合计94997.5元，并处以2倍行政罚款189995元，针对检验项目血清载脂蛋白α测定记录不吻合，涉及金额12960元，并处以行政罚款1万元，对该院行政处罚合计199995元；3.要求该院限期整改。
目前，该院违规结算的医保基金107957.50元已全部追回，罚款199995元已全部到账。
北京市昌平区北城中医医院
经北京市医保局根据外省市提供的调查线索，发现北京市昌平区北城中医医院存在虚报异地参保人员费用，申报与实际不符，实际在院病人与登记住院病人数量不符，留存过期诊断试剂等行为，涉及医保基金28000元。
当地医保部门处理如下：1.依据协议约定，追回北京市昌平区北城中医医院违规结算的医保基金；2.解除与该院签订的基本医疗保险服务协议。
目前，该院违规结算的医保基金28000元已全部追回。
来源：国家医保局
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