临床思维 | 这种罕见的中脑综合征

作者：欧阳桂兰 王齐琦 朱海兵

患者女 ，66岁 ，右利手 。因“步态不稳 、构音不清7个月 ，加重半个月”住院。

2019.01.08日曾因出现步态不稳 、构音不清 ，伴头晕 、视物不清 、饮水呛咳 ，无二便失禁就诊本院 ，行头颅 MRI 检查示中脑下部急性脑梗死 （图1） ， MRA检查示颅内动脉多发性狭窄 、脑动脉硬化（图2）。入院后按照急性缺血性脑卒中治疗11d ，患者步态不稳 、构音不清症状稍好转 ，能独立行走 ，遂出院 。

2019.01.08影像：中脑下部导水管前方小脑上脚交叉处T1WI呈等信号（A） ，T2WI（B） 、T2-Flair （C） 、DWI（D）呈稍高信号

2019.08.14日患者出现步态不稳 、构音不清症状加重 ，需家人扶持才能勉强行走 ，再次就诊本院 。

本次入院查体 ：意识清楚，构音不清 ，轻度认知功能下降；右眼向左运动受限 ，左眼向上运动稍受限，可见自发水平性眼震 ；右鼻唇沟较左侧浅 ，双侧咽反射减弱，悬雍垂及腭肌阵挛，伸舌偏右；右侧肢体肌力4级，右侧肢体肌张力增高及腱反射亢进，双侧霍夫曼征阳性，右侧可引出踝阵挛，双下肢病理征阳性；双手轮替试验笨拙，双手指鼻试验及轮替运动差，双侧跟膝胫试验阳性，Romberg征阳性。

入院头颅 MRI 示双侧下橄榄核T1WI呈等信号 ，T2WI呈稍高信号 ，为真性肥大。

主要诊断 ：Wernekink连合综合征继发双侧肥大性下橄榄核变性

入院后予以改善循环 、神经保护等治疗 。住院10d后 ，患者头晕 、步态不稳稍有改善 ，双侧共济运动试验仍呈阳性 。2019-11-10日随访 ，患者头晕 、步态不稳好转 ，但双侧共济运动试验阳性 ，复查头颅MRI示双侧下橄榄核 T1呈等信号 ，T2、T2-Flair仍呈稍高信号 ，出现假性肥大（图4）

Wernekink连合综合征表现为双侧小脑性共济失调 、眼球运动障碍及构音障碍，是中脑下部小脑上脚交叉区域受损所致。以双侧小脑共济失调为主要表现，眼球运动障碍与中脑中线区域内侧纵束及动眼神经核亚群损害相关，多表现为眼内收、外展及垂直运动障碍表现，但不是该综合征的特异性症状。Wernekink连合位于中脑下部导水管前方的旁正中处，为双侧小脑上脚交叉上行至对侧中脑红核的区域。该区域由基底动脉旁正中支供血，当该支动脉发生粥样硬化出现狭窄或闭塞时即可损害Wernekink连合。该例患者存在多种脑血管病危险因素，影像学检查发现存在脑动脉粥样硬化及中脑下部脑梗死损害，可能是其发病的基础。

Wernikink连合综合征患者如出现腭肌阵挛应考虑合并HOD，是由于Wernekink连合区位于格莫三角（GuillainMollaret triangle，GMT）交汇处。HOD是一种特殊跨神经突触变性，为GMT的上神。根据GMT的解剖结构关系，由基础疾病的部位决定继发HOD为双侧或单侧。双侧小脑上脚、齿状核、红核、中央被盖束病变可致双侧HOD。

该例患者存在双侧小脑共济失调、眼球运动障碍，且同时存在腭肌阵挛，考虑患者继发了双侧HOD。HOD病理变化并非静态，而是一个反应性、动态性及进化性的过程，大致分为６期：１期为基础病发生后１d内，无病理变化；２期为 2~7d，下橄榄核边缘出现空泡样变性；3周后为3期，胶质细胞无病理变化，下橄榄核逐渐出现肥大，即为神经元肥大；8.5个月后为４期，胶质细胞增生及神经元肥大同时发生，下橄榄核增至最大；9.5个月后为５期，神经元细胞开始崩解，出现假性肥大，而原浆性星形细胞出现增生；3~4年以后为6期，神经元逐渐消退，下橄榄核开始萎缩。该病理变化过程即是下橄榄核神经元由真性肥大到假性肥大的过渡。依据病理分期，HOD的MRI表现也有所不同，典型的表现即为下橄榄核体积增大，T2、Flair呈高信号，T1呈等信号。该例患者于基础疾病发生后3个阶段时间行MRI检查，影像变化分别处于病理第1期、第3期和第5期，于第3期出现下橄榄出现真性肥大，其MRI影像学表现为下橄榄核T1呈等信号，T2呈稍高信号且见橄榄核体积轻度增大，第5期MRI检查显示下橄榄核假性肥大，呈T2、T2-Flair稍高信号，下橄榄核体积增至最大，较真性肥大体积明显增 。

因此 ，基础疾病时间决定了HOD的病理分期，MRI影像也随之改变。综上所述，Wernekink连合损害可继发双侧HOD，表现为双侧小脑共济失调、眼球运动障碍及腭肌阵挛等症状；基础疾病时间决定了HOD的病理分期，MRI影像也随之改变