2021.07.12
意外保险合同纠纷典型案例
意外伤害保险合同纠纷中
关于保险理赔的那些事儿
保险
是适应经济发展和社会生活的
保障制度
随着社会经济的蓬勃发展
保险正成为一种重要的经济与社会活动
建立保险基金
可以对因自然灾害和意外事故
造成经济损失的被保险人进行经济补偿
那么对于
意外伤害保险合同中涉及保险理赔的事宜
大家了解多少呢
今天鹿小法
通过一则典型案例
与大家共同交流探讨
一
案例详情
原告王某受聘于包头市昆都仑区某公司,从事环卫工作,2019年3月12日该公司为原告在被告某保险公司处投保团体意外伤害险,保险范围为限额400000.00元，附加意外医疗限额100000.00元，附加意外医疗津贴限额18000.00元。保险期限自2019年3月14日零时至2020年3月13日零时。2019年5月22日刘某驾驶摩托车将原告撞伤。事故经交警部门认定，原告王某负事故主要责任，刘某负事故次要责任。原告王某经诊断为:左胫骨平台骨折、左足第一跖骨基底部骨折、第二近节趾骨骨折,左腓骨小头骨折,住院治疗共115天,花费医疗费96096.58元。诉前原告申请法院进行伤残等级鉴定，确认伤残等级为十级，产生鉴定费2090.00元。后原告王某将被告某保险公司诉至我院，请求被告承担原告的医疗费96096.58元、住院津贴11500.00元、护理费15801.00元、误工费28167.00元、营养费20500.00元、住院伙食补助11500.00元、交通费1200.00元、精神抚慰金3000.00元及伤残赔偿金81564.00元。
二
案例评析
01
关于投保人针对合同条款及免责事项是否尽到了明确说明、提示义务问题
经庭审质证，本院对2019年2月27日包头市昆都仑区某公司与被告某保险公司签订的团体意外保险协议书予以确认。2019年3月12日，包头市某公司在投保单“投保人声明”一栏盖章确认并声明“保险人已向本人详细介绍并提供了保险条款,并对其中免除保险人责任(包括但不限于责任免除、投保人与保险人义务、赔偿处理、附则）等进行了明确说明,本人已充分理解并接受上述内容,同意以此作为订立保险合同的依据。”，故被告已向投保人针对合同条款及免责事项尽到了明确说明、提示义务的事实。
02
关于意外死亡、残疾赔偿限额内是否应包含护理费、误工费、营养费、住院伙食补助、交通费、精神抚慰金及伤残赔偿金问题
按照保险条款规定，意外死亡、残疾赔付标准应按照最高赔付额乘以伤残等级系数进行理赔，并不具体分项计算，未构成伤残等级的，就不涉及相关理赔。原告按照合同约定标准构成十级伤残，对应的残疾赔偿金为40000.00元（400000.00×0.1）。原告按合同约定以外的标准确定的护理费15801.00元、误工费28167.00元、营养费20500.00元、住院伙食补助11500.00元、交通费1200.00元、精神抚慰金3000.00元及伤残赔偿金81564.00元，超出40000.00元的部分不属于保险合同约定的范围，本院不予确认。
03
关于意外医疗赔付问题
包头市某公司与被告某保险公司签订的团体意外保险协议书明确约定“对于被保险人因该意外伤害所支出的必要且合理的、符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用,适用于《附加意外伤害医疗保险条款(2009版)》补偿原则,保险人对被保险人已经从社会医疗保险、公费医疗或任何第三方（包括任何商业医疗保险)已经补偿医疗费用的,保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用进行赔付意外医疗保险金。”。经庭审质证，确认事故摩托车交强险的保险人已在交强险赔付范围内赔付原告医疗费用10000.00元，摩托车驾驶员刘某已实际支付原告医疗费28097.08元。故应在意外医疗赔偿范围内扣除上述相关费用赔付原告医疗费57999.5元。
三
裁判结果
本院认为，包头市某公司与被告某公司签订的团体意外保险协议书合法有效。原告王某作为团体意外保险被保险人之一，被告应在意外死亡、残疾赔偿范围赔付原告40000.00元，在意外医疗赔偿范围内赔付原告医疗费57999.5元,在意外住院津贴赔偿范围内赔付原告11500.00元。鉴定费是确定原告伤残程度支出的合理费用，按照保险法的相关规定，应由被告承担。
四
鹿小法说
本案系意外伤害保险合同纠纷，原、被告签订的意外伤害保险合同是双方真实意思表示，合法有效。诉前双方委托的鉴定机构依据《人身保险伤残评定标准》对原告王某的伤残进行评定，符合双方约定。原告主张按照《内蒙古道路交通事故损害赔偿标准项目》计算护理费、误工费、营养费、住院伙食补助、交通费、精神抚慰金及伤残赔偿金没有事实和法律依据。被告应按照鉴定报告所列伤残程度对应保险金给付乘以本保险合同载明的事故、伤残保险金额给付原告意外伤残保险金。
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期待我们下次再见
END
案例来源|肖波
本期编辑|包铁新媒体工作室 秦世晶
审核|王锐
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