不急不报销！调高急诊报销标准，真能减少医保费用支出吗？

为削减医保开支，美国联合健康保险公司（UnitedHealthcare，UHC）自7月起将更改急诊报销的标准，即只有被认定为紧急情况的急诊才能从UHC获得医保报销。

消息一出，引起了很大轰动。截至目前，由于遭到多位医学专家和一些机构的反对，其中包括美国急诊医师学院（American College of Emergency Physicians，ACEP），该策略的正式实施已延期。

那么，UHC为什么要更改急诊报销的标准？原因在于控制医保费用的支出。越来越「拥挤」的医院急诊，让商业保险公司所要支出的费用也越来越多。

但争议点在于，尚无足够证据表明，来急诊科就诊的患者有多少是「不急」的。此外，减少急诊就医是否就能降低医保费用支出，也是未知数。

北京大学人民医院急诊科主任、主任医师朱继红告诉健康界，急诊科「拥挤」的背后有很多因素，「不急」的患者只是一小部分原因。

医保一刀切，不急不报销

UHC发布的这份公告宣称自2021年7月1日起，它将使用Optum急诊报销分析工具（Optum Emergency Department Claim Analyzer，以下简称EDC分析工具）来判定某一次急诊就诊是否确实属于紧急事件。若判定为非紧急，此次就诊的报销金额将受限，甚至可能失去报销资格。

据了解，经过此次调整，UHC急诊评估包含了多个评判标准，包括患者的主要病因、诊疗服务的强度、患者的并发症以及外部因素等。如果被保险人的情况符合联邦政府规定的「审慎的外行标准」（Prudent Layperson Standard，即法定标准），但经UHC评估为非紧急，被保险人可以提交一份证明。审慎的外行标准要求保险公司在评估是否符合急诊报销时，需依据患者的症状，而不是诊断结果。

这一新策略将适用于商业医保中的急诊全额报销，覆盖全美多州，且适用地区预计进一步扩大。

据UHC2019年的一份调查报告，在商业医保中，2/3的急诊就诊是可以避免的。许多急诊患者的病情通过初级保健即可获得改善，如支气管炎、流感、恶心呕吐和链球菌性咽炎。

对医院而言，若患者选择急诊，而不是紧急护理机构或医生诊所，那么治愈一名患者的成本会大大增加。在急诊室治疗初级保健即可治愈的疾病，其平均成本为2032美元（约合人民币13151元），相当于医生诊所治疗成本的12倍。若削减过度使用急诊的这部分资金消耗，UHC每年可省下320亿美元（约合人民币2071亿元）。

但是，ACEP主席迈克·罗森伯格（Mark Rosenberg）对UHC的做法明确表示反对，他认为，UHC这么做，是「希望患者来就医之前就对潜在的紧急情况进行自我诊断，一旦诊断失误就对患者实施经济惩罚。」

过去一年，人们因担心感染新冠病毒，已经减少了就医。罗森伯格说道，经验表明，「患者逃避诊疗可能带来破坏性影响，包括病情恶化，甚至死亡。就在疫情逐渐得以控制，我们努力让更多人接种新冠疫苗之际，这项新策略将使数百万人对寻求医疗服务产生恐惧。」

ACEP认为，这是一个「危险的决定」，是一种「恐吓战术」，「UHC的新策略直接违反了联邦规定的『审慎的外行标准』。」

急诊真的「不急」吗？

ACEP补充道，事实上很少有急诊是「不急」的。该组织表示，审慎的外行标准是有其存在的理由的——就症状而言，紧急和非紧急疾病的重叠率高达90%，即便是医生也无法在尚未进行全面检查的情况下断定一名患者是否需要紧急治疗。

对于ACEP关于急诊的看法，朱继红也深表赞同，「急诊可以说有标准，但又没有标准。例如，大家可能觉得头疼不是大事，但对患者而言，他很痛苦。那么，这算不算急诊？」急诊是症状学，来的患者都是「我心痛」、「我背痛」，急诊医生不能认为他的不舒服是假的，是没病。虽然患致命疾病的概率不高，但也不能断定不会发生。

正如前文所说，急诊急与否不是国内急诊过载的主要原因，急诊滞留才是关键。「其实，来的患者多不是问题，问题在于床位少。患者来的时候是‘急’的，但『不急』的时候却走不了，占用了一部分医疗资源。」

在朱继红看来，国内医院急诊过载的原因有很多：

一，急诊科是分级的。他举例说，对于来急诊科就医的创伤患者，很多医院都无法完成救治任务，但人民医院可以，因为医院有国家创伤医学中心。正是这一原因，导致很多患者集中在大医院的急诊科。

「就每家医院的能力和特长，国家医疗行政部门给出了相关信息。所以急诊科并不是绝对的资源匮乏，而是大家比较信任更好的急诊科，」他说道，「这个问题在其他学科中也同样存在。」

二，学科发展细化对急诊产生影响。上世纪90年代开始，专科愈加细化，出现了三级学科、四级学科甚至专病学科，三级医院目前已经没有综合科室，带来的直接影响是，「医生的专业知识加深了，知识面变窄了。跟以前相比，专科医生对本专业疾病以外的了解有所弱化。」

可以肯定的是，这样的学科发展有助于专病的深入研究，包括诊断和治疗。但在现实场景中，有些患者的病情未经诊断，或处于未分化状态，或分化已完成，但有很多并发症，这部分患者没有可以去的科室，就只能留在急诊。

朱继红坦言，「在没有明确的疾病之前，在没有明确的专业方向之前，专科是不会收的。」

三，老龄化问题愈发严峻。老年人身上通常不止一处疾病，可能同时患有心肌梗死、脑梗和糖尿病，有时再伴随肾脏问题，这种情况下，很难说清应该去哪个专科。

朱继红说道，「尤其是在大医院，真正的老年医学科是在急诊。老年医学科实际上主要收治老年慢病患者，而在急诊病房和留观室，有很多都是老年人，甚至是超高龄患者。」

四，在北京，急诊留观享有住院医保报销待遇。没有了7天的限制，住院患者更愿意来到急诊。

五，养老政策的影响。急诊的床位之所以这么紧张，是因为很多患者来的时候是「急」的，但「不急」的时候，走不了或不愿意走。

现如今，很多老年患者的家庭都是独生子女，家庭看护的经济和人力成本均无法负担。若送去社会养老机构，家人也有很多顾虑，包括床位不够，费用高，担心看护人员不够专业等。另一方面，每年住院医保报销的金额也在上升，从30万元到50万元，尤其是对于一些特定疾病，报销的比例和金额更高。对患者及其家属而言，留在急诊是最好的选择。

但对急诊科而言，这部分患者相当于占用了急诊资源，这才是导致急诊“拥挤”的主要原因，「『不急』的患者会有一些，但他们只是开个处方、做个化验……占用的医疗资源比较少，不会占用抢救的资源，对真正的抢救影响不大。急诊的入口是松的，出口是严的，急诊滞留才是严重的问题。」朱继红说道。

未来的急诊

要想解决急诊过载，可以从两方面入手，一是急诊前，即降低急诊就诊量，二是急诊后，即拓展更多床位。

UHC的做法属于前者，这也是它此次备受诟病的原因。健康界了解到，同样是为了降低急诊就诊量，UHC是为被保险人限定报销范围，而其他保险公司则是使用基于价值的护理模式（value-based care models），从而减少急诊和住院患者。

例如，美国保险公司哈门那（Humana）在联邦医保优势计划（Medicare Advantage plans）中使用了价值护理模式，从而降低了疫情之前的急诊住院率。价值护理包含很多方面，如预防性筛查、跟护理团队协调以及慢病的有效管理等，能够有效降低急诊量。

针对国内的情况，急诊后的解决方案是重中之重。对此，朱继红给出了2条建议，「向内优化流程，向外寻找帮手。」向内需利用好专科和急诊的留观病房，加强诊断，完善检查和治疗，把能够送往专科的患者尽可能送去专科。向外则需利用好医联体，将短期内不能出院，不能回家的患者进行分流。

朱继红以北京为例，北京很多二级医院已经完成了转型，成为「康复医院」或「中西医结合医院」，床位的利用率也非常高，这样他们对于收治急诊患者的意愿就下降了。

因此，像北京协和医院、中日友好医院、北京友谊医院等知名大医院选择跟医疗资源充足但病源不足的医疗机构建立紧密的合作关系——大医院将医生或管理人员深度地迁入合作医疗机构中去。

「这么做主要是为了建立患者对合作医疗机构的信任感，让他们愿意去那里看病。」

以上所说大医院与合作医疗机构的联合体形式受到法律保护，经济上也可实现互惠互利，但具体实施起来还存在一些困难。朱继红预测，鉴于患者、三级医院和合作医疗机构都能从中获益，这应该是未来可以努力的一个方向。

对于UHC这种从医保入手，来缓解急诊过载的做法，他表示，美国的情况跟国内不同。在美国，急诊是「先治病，后付账」，因此付不起医疗费用的患者更容易去急诊，急诊对他们而言相当于是「免费」的。

而针对国内急诊面临的「滞留」问题，从医保入手确实是一个可行的方法。事实上，国内的医疗环境对医生并不友好，面对「不愿意走」的患者，实在没办法的情况下，只能由医生出面，有时甚至需要诉诸法律手段，费时又费力。

若由医保规定，从拿到出院证明的那一天起，医保不再报销住院费用，效果应该是立竿见影的。

「这其实是个很好的事，虽然可能会损害患者的个人利益，但不会损害他的健康利益，甚至还会改善更多人的健康利益。」朱继红说道。

参考资料：
1. Healthcare Dive：Hospital lobby urges UnitedHealthcare to reverse 'dangerous' ER policy2. American College of Emergency Physician：Prudent Layperson Standard3. Health Leaders Media：Emergency physicians call UnitedHealthcare’s ED denial policy ‘dangerous’4. Health Payer Intelligence：UHC Changes Emergency Department Claims Evaluation Protocols

来源：健康界

作者：张译文