克罗恩病围手术期营养支持指南（2021精简版）

克罗恩病（CD）是一种慢性肠道炎症性疾病，可导致全消化道进行性损伤和病变。CD全年龄段均可发病，严重影响生活质量，具有一定的致残性。由于经口进食减少、营养需求增加、经消化道营养物质丢失增多以及药物作用等，CD病人通常合并营养不良,其严重程度通常与疾病活动度、病程、病变累及范围等因素有关。此外，肠道炎性反应所致的高分解代谢和厌食也是重要原因.本指南由中国研究型医院学会肠外肠内营养学专业委员会组织专家围绕CD围手术期营养支持相关内容确定指南须阐明的问题和推荐内容，由内科、外科、营养学等方面相关领域专家完成指南初稿；后广泛征询国内外炎症性肠病领域专家学者意见，完善并修改指南推荐意见；最后由《中国实用外科杂志》编辑部组织CD领域专家对指南推荐意见逐条讨论、修改、投票，并由第三方计票。最终，由专家审阅并最终定稿形成本指南。推荐意见1：推荐将NRS 2002作为CD术前营养风险筛查工具。（推荐等级：强烈推荐）推荐意见2A：建议多种指标联合应用，综合评估CD病人营养状况。推荐PG-SGA作为CD病人营养状况主观评价工具。（推荐等级：推荐）推荐意见2B：建议对CD病人进行人体组成成分分析，尤其是少肌症的评估。（推荐等级：推荐）推荐意见3：在CD的缓解期，REE并未增加。建议使用基于体重的简单公式［25~30 kcal/（kg/d）］来估算能量需求。条件许可，建议使用间接能量测定法确定能量需求。（推荐等级：强烈推荐）在开具营养处方前，首先应确定用于计算热量和蛋白质摄入量的合适体重，从而根据体重来确定目标喂养量。若病人BMI＜18.5 ，建议将当前实际体重作为初始剂量体重，待病人病情稳定后，可适当增加热量供给。若病人BMI介于18.5~30.0，建议使用理想体重（IBW）来作为计算目标能量供给。成人理想体重计算公式为：男性：IBW（kg）=52+1.9×［身高（cm）/2.54-60］；女性：IBW（kg）=49+1.7×［身高（cm）/2.54-60］。对于肥胖的病人，应根据BMI调整能量需求：BMI为30~50 时，按照11~14 kcal/（kg·d）计算；BMI＞50 时，按照22~25 kcal/（kg·d）计算.推荐意见4：在CD缓解期，蛋白质需要量约为1.0g/（kg/d）。在CD活动期，蛋白质需要量增加，成人为1.2~1.5 g/（kg/d）。（推荐等级：推荐）推荐意见5A：围手术期CD病人常合并微量营养素缺乏，以铁缺乏最常见。活动期CD病人应每3个月进行1次检测，缓解期CD病人应每6~12个月进行1次检测。（推荐等级：强烈推荐）推荐意见5B：轻度贫血的缓解期CD病人，首选口服补铁。处于CD活动期、口服铁剂不耐受、血红蛋白＜100 g/L以及需要使用促红细胞生成素的病人，首选静脉补铁。（推荐等级：推荐）推荐意见6：CD病人至少每年检测1次维生素B12及叶酸水平，不使用硫嘌呤的病人出现巨细胞增多症时也需要检测。回肠病变或切除回肠＞20 cm的CD病人须密切监测维生素B12水平。（推荐等级：推荐）推荐意见7：术前使用糖皮质激素与术后并发症风险增加有关，术前减少糖皮质激素的剂量能减少术后并发症的发生，但应做好监测，以避免造成疾病加重。（推荐等级：强烈推荐）推荐意见8：术前应用免疫抑制剂不增加术后并发症的风险，术前无须停用，术后可继续使用。（推荐等级：推荐）推荐意见9：术前应用生物制剂不会增加CD病人术后并发症的风险，术前无须停用生物制剂。（推荐等级：推荐）推荐意见10A：存在营养不良的CD病人，建议推迟择期手术并积极予以营养支持，严重营养不良病人，术前营养支持时间至少4周以上。（推荐等级：推荐）推荐意见10B：术前营养支持过程中应重视评估监测，如果病人病情无好转甚至恶化，应权衡继续进行营养支持和转换手术的利弊，及时调整治疗方案。如选择手术，术中应遵循损伤控制外科理念制定手术方案。（推荐等级：强烈推荐）推荐意见11：EN治疗途径首选鼻饲，补充性EN支持治疗可选择口服途径。（推荐等级：推荐）推荐意见12：术前EN管饲途径首选鼻饲，如时间较长，可考虑行胃或空肠插管造口术。（推荐等级：强烈推荐）推荐意见13：术前EN治疗可选择家庭肠内营养HEN。（推荐等级：强烈推荐）推荐意见14：EN剂型和配方不影响营养不良的改善，可依据病人耐受情况合理选择。（推荐等级：推荐）推荐意见15：EN不能达到60%目标量，病人无法耐受EN，或存在其他EN禁忌证时，推荐使用肠外营养（PN）作为EN的补充。（推荐等级：强烈推荐）推荐意见16A：严重营养不良、高分解代谢、PN应用早期（3~7 d内）建议容许性低热量PN［≤20 kcal/（kg/d）或＜80%目标量］，待病情稳定后，恢复完全能量供应。（推荐等级：强烈推荐）推荐意见16B：推荐给予少肌症病人含有高支链氨基酸的足量蛋白质供应［≥1.2 g/（kg/d）］。（推荐等级：推荐）推荐意见17A：CD术前6 h可进食半流质食物、2 h可口服清流质，但合并胃肠梗阻和急诊病人应禁食、禁饮。（推荐等级：推荐）推荐意见17B：CD术前不必常规行机械性肠道准备，结肠、直肠CD术前建议口服抗生素。（推荐等级：推荐）推荐意见18：术中发现十二指肠瘘、残余小肠广泛炎症性病变、高位小肠造口、存在短肠综合征风险时，须术中建立肠内营养途径。（推荐等级：强烈推荐）推荐意见19：根据肠功能恢复情况，术后应尽快恢复饮水及经口进食，ONS是重要的营养补充方法。（推荐等级：强烈推荐）推荐意见20：不论CD病人术前是否存在糖尿病，术后均应常规监测血糖，并采取严格的血糖控制目标（血糖水平≤8.3 mmol/L）。围手术期高血糖可采用皮下或静脉注射胰岛素的方式。（推荐等级：推荐）。

克罗恩病（CD）是一种慢性肠道炎症性疾病，可导致全消化道进行性损伤和病变。CD全年龄段均可发病，严重影响生活质量，具有一定的致残性。

由于经口进食减少、营养需求增加、经消化道营养物质丢失增多以及药物作用等，CD病人通常合并营养不良,其严重程度通常与疾病活动度、病程、病变累及范围等因素有关。此外，肠道炎性反应所致的高分解代谢和厌食也是重要原因.

本指南由中国研究型医院学会肠外肠内营养学专业委员会组织专家围绕CD围手术期营养支持相关内容确定指南须阐明的问题和推荐内容，由内科、外科、营养学等方面相关领域专家完成指南初稿；后广泛征询国内外炎症性肠病领域专家学者意见，完善并修改指南推荐意见；最后由《中国实用外科杂志》编辑部组织CD领域专家对指南推荐意见逐条讨论、修改、投票，并由第三方计票。最终，由专家审阅并最终定稿形成本指南。

推荐意见1：推荐将NRS 2002作为CD术前营养风险筛查工具。（推荐等级：强烈推荐）

推荐意见2A：建议多种指标联合应用，综合评估CD病人营养状况。推荐PG-SGA作为CD病人营养状况主观评价工具。（推荐等级：推荐）

推荐意见2B：建议对CD病人进行人体组成成分分析，尤其是少肌症的评估。（推荐等级：推荐）

推荐意见3：在CD的缓解期，REE并未增加。建议使用基于体重的简单公式［25~30 kcal/（kg/d）］来估算能量需求。条件许可，建议使用间接能量测定法确定能量需求。（推荐等级：强烈推荐）在开具营养处方前，首先应确定用于计算热量和蛋白质摄入量的合适体重，从而根据体重来确定目标喂养量。若病人BMI＜18.5 ，建议将当前实际体重作为初始剂量体重，待病人病情稳定后，可适当增加热量供给。若病人BMI介于18.5~30.0，建议使用理想体重（IBW）来作为计算目标能量供给。成人理想体重计算公式为：男性：IBW（kg）=52+1.9×［身高（cm）/2.54-60］；女性：IBW（kg）=49+1.7×［身高（cm）/2.54-60］。对于肥胖的病人，应根据BMI调整能量需求：BMI为30~50 时，按照11~14 kcal/（kg·d）计算；BMI＞50 时，按照22~25 kcal/（kg·d）计算.

推荐意见4：在CD缓解期，蛋白质需要量约为1.0g/（kg/d）。在CD活动期，蛋白质需要量增加，成人为1.2~1.5 g/（kg/d）。（推荐等级：推荐）

推荐意见5A：围手术期CD病人常合并微量营养素缺乏，以铁缺乏最常见。活动期CD病人应每3个月进行1次检测，缓解期CD病人应每6~12个月进行1次检测。（推荐等级：强烈推荐）

推荐意见5B：轻度贫血的缓解期CD病人，首选口服补铁。处于CD活动期、口服铁剂不耐受、血红蛋白＜100 g/L以及需要使用促红细胞生成素的病人，首选静脉补铁。（推荐等级：推荐）

推荐意见6：CD病人至少每年检测1次维生素B12及叶酸水平，不使用硫嘌呤的病人出现巨细胞增多症时也需要检测。回肠病变或切除回肠＞20 cm的CD病人须密切监测维生素B12水平。（推荐等级：推荐）

推荐意见7：术前使用糖皮质激素与术后并发症风险增加有关，术前减少糖皮质激素的剂量能减少术后并发症的发生，但应做好监测，以避免造成疾病加重。（推荐等级：强烈推荐）

推荐意见8：术前应用免疫抑制剂不增加术后并发症的风险，术前无须停用，术后可继续使用。（推荐等级：推荐）

推荐意见9：术前应用生物制剂不会增加CD病人术后并发症的风险，术前无须停用生物制剂。（推荐等级：推荐）

推荐意见10A：存在营养不良的CD病人，建议推迟择期手术并积极予以营养支持，严重营养不良病人，术前营养支持时间至少4周以上。（推荐等级：推荐）

推荐意见10B：术前营养支持过程中应重视评估监测，如果病人病情无好转甚至恶化，应权衡继续进行营养支持和转换手术的利弊，及时调整治疗方案。如选择手术，术中应遵循损伤控制外科理念制定手术方案。（推荐等级：强烈推荐）

推荐意见11：EN治疗途径首选鼻饲，补充性EN支持治疗可选择口服途径。（推荐等级：推荐）

推荐意见12：术前EN管饲途径首选鼻饲，如时间较长，可考虑行胃或空肠插管造口术。（推荐等级：强烈推荐）

推荐意见13：术前EN治疗可选择家庭肠内营养HEN。（推荐等级：强烈推荐）

推荐意见14：EN剂型和配方不影响营养不良的改善，可依据病人耐受情况合理选择。（推荐等级：推荐）

推荐意见15：EN不能达到60%目标量，病人无法耐受EN，或存在其他EN禁忌证时，推荐使用肠外营养（PN）作为EN的补充。（推荐等级：强烈推荐）

推荐意见16A：严重营养不良、高分解代谢、PN应用早期（3~7 d内）建议容许性低热量PN［≤20 kcal/（kg/d）或＜80%目标量］，待病情稳定后，恢复完全能量供应。（推荐等级：强烈推荐）

推荐意见16B：推荐给予少肌症病人含有高支链氨基酸的足量蛋白质供应［≥1.2 g/（kg/d）］。（推荐等级：推荐）

推荐意见17A：CD术前6 h可进食半流质食物、2 h可口服清流质，但合并胃肠梗阻和急诊病人应禁食、禁饮。（推荐等级：推荐）

推荐意见17B：CD术前不必常规行机械性肠道准备，结肠、直肠CD术前建议口服抗生素。（推荐等级：推荐）

推荐意见18：术中发现十二指肠瘘、残余小肠广泛炎症性病变、高位小肠造口、存在短肠综合征风险时，须术中建立肠内营养途径。（推荐等级：强烈推荐）

推荐意见19：根据肠功能恢复情况，术后应尽快恢复饮水及经口进食，ONS是重要的营养补充方法。（推荐等级：强烈推荐）

推荐意见20：不论CD病人术前是否存在糖尿病，术后均应常规监测血糖，并采取严格的血糖控制目标（血糖水平≤8.3 mmol/L）。围手术期高血糖可采用皮下或静脉注射胰岛素的方式。（推荐等级：推荐）。