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鼻胃管是经过任何一侧鼻孔置管终止于胃内，通过导管供给不能由口进食的患者以药物、水分和营养丰富的流食，以保证患者治疗的需要和营养物质的供给。在鼻胃管留置期间，管道堵塞是常见的并发症，据文献报道，国外堵塞发生率为6%-10%，国内发生率为62.9%，堵塞的常见原因是因为食物、药物的凝结或残留，由于管路在体内反折造成的堵塞报道很少，现就一例鼻胃管留置后胃内反折造成管路堵塞的案例进行分享。
案例资料
患者因“发现不语、右侧肢体无力较前进展4小时”以“脑梗死”入院，入院后在全麻下行“脑血管造影术+机械取栓术”。术后患者气管插管辅助呼吸，无法经口进药、进食，给予留置鼻胃管，患者身高161cm，测量前额发际至胸骨剑突处长度为50cm，置入长度60cm，置入过程顺利，置入后能抽出胃液，听到气过水声，末端放入水中无气泡溢出。晚间经鼻胃管喂入研碎的阿司匹林、氯吡格雷药物，注入通畅。鼻胃管留置期间，间断协助患者翻身、拍背、吸痰。次日晨拔出气管插管，中午护士为患者鼻胃管内注水时发现胃管不通畅，更换另一名护士查看并注水仍阻力较大，依次将胃管拔出5cm、10cm，注入水均阻力较大，向患者及家属做好解释后，将胃管全部拔出，发现胃管末端约15cm处有一折痕，折痕处胃管颜色发黑，下端孔道通畅，无食物药物残留。重新为患者置入胃管，测量鼻尖经耳垂至胸骨剑突处长度为51cm, 置入深度55cm ，胃管内注入水和食物通畅，后期鼻胃管的使用未再出现堵塞问题。
病案总结分析
肠内营养支持是脑卒中吞咽障碍患者主要的营养供给途径，其中以鼻胃管最为普遍，长期留置胃管常导致腹泻、误吸、堵管等并发症，鼻胃管体内反折较少见。本例患者为留置胃管一天，出现反折，更是少见。
出现胃管反折的原因分析如下：
1、胃管留置长度测量：使用传统体表方法测量，前额发际至剑突，测量时未充分考虑体位改变对测量长度的影响。
2、胃管置入时，速度过快，未考虑解剖学上食管的3个狭窄，食管有生理性狭窄，第一个狭窄是食管入口处，环装软骨下缘，胃管打折多在此处；第二个狭窄位于主动脉弓和左主支气管横过食管前壁处；第三个狭窄为食管通过膈的食管裂孔处，相当于第十胸椎水平，置管速度过快，可导致胃管在贲门处打折。
3、胃管置入时，体位选择不当，卧位插管时，由于胃管前端涂抹石蜡油，管体滑，加上重力以及势能等力量的作用，容易造成胃管前端在胃内上翘。胃液在下，在重力作用下缓慢形成折痕。
4、使用传统方法判断胃管在胃内，有三种方法：
4.1、用注射器抽吸胃内容物（若手术患者因术前禁食可抽吸不到胃液）。
4.2、胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡产生（胃肠胀气患者插入胃管后就会出现气泡溢出）。
4.3、向胃内注入10ml空气，听诊器置于左上腹听气过水声（受到肠鸣音、摩擦音的干扰，单独听诊时不能判断胃管位置）。
5、心理因素：患者情绪紧张，膈肌痉挛，导致胃管在食道内打折。
针对胃管打折应对策略
1、评估患者病情，有无食道畸形，必要时可在喉镜下进行插管。
2、选择合适的测量方法，置入适宜的胃管长度，采用传统方法测量时，保持身体正中。
3、根据病情采用合适的体位：
3.1、端坐位或半卧位，适宜于清醒患者，利于患者吞咽。
3.2、70°右侧卧位插管法：适宜舌根后坠患者。协助患者取右侧卧位，脸面与床面成70°角，护士站在右侧，将胃管徐徐插入所需长度。
3.3、仰卧托下颌置管法：适宜于昏迷并舌后坠患者。患者仰卧，当胃管插至口咽部时另一人用双手将患者的下颌托起，使其头成后仰状态，将舌根肌提起，将胃管插入胃内。
如何检查胃管在胃内
1、鼻胃管抽吸物的PH值：PH值≤5.5时验证鼻胃管在胃内的诊断真实性高。
2、X线摄片：是胃管定位的金标准，由于费用及放射线累计等未作为判定位置的首选方案。
目前由于操作不够简便易行，临床护士仍采用传统三种方法判断胃管是否在胃内，建议根据置管深度及顺畅性，对抽吸胃液不明显的患者，采取2-3种方法对胃管位置进行判断。
本案例操作不足之处
1、胃管回撤长度可能不够，未尝试用原带导丝疏通即拔除胃管。
2、患者在住院期间，由于吸痰操作、拔除气管插管时剧烈咳嗽，造成腹压加大，伴随胃的蠕动，可能会导致胃管反折，对于这种病人未做到每4小时抽吸胃液，判断胃管是否通畅。
经验分享
1、留置管路的患者除关注标识、刻度、固定外还应检查管路是否通畅，异常时及时处理。
2、对于留置胃管的患者，为患者进行翻身、拍背、吸痰等各项操作应注意动作要轻柔，避免引起剧烈咳嗽以免造成胃管反折，建议对操作项目多的病人进行每4小时抽吸胃液，查看胃管的通畅性。
3、行胃管置入操作时，患者病情允许能配合者取半坐位或坐位，让胃管在重力的作用下进入胃体，避免头端上翘。
4、胃管置入后如果位置恰当，回抽没有胃液时，及时上、下、左、右调节胃管再回抽胃液，避免胃管插入过深造成反折。
5、置入胃管后，如常规方法无法确定胃管在胃内时或怀疑反折时，应积极寻求影像学的证据，可进行胸片X线检查确定。
附图片如下：
参考文献：
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[4] 李桂杰等.一例留置胃管在食道内打折的原因分析与处理.健康世界，2019，4：416-417.
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