王永斌 | 云南省肿瘤医院核医学科副主任检验师、主治医师
石洁 | 云南省肿瘤医院核医学科检验技师
前 言
甲状腺髓样癌发病率低，隐秘性强，进展较快，出现症状时常常已经发生转移，患者预后较差。一般情况下患者的甲状腺功能正常，如何更早发现甲状腺髓样癌，将会对患者有较大的获益。部分甲状腺髓样癌患者有腹泻等消化系统症状，同时，实验室指标CEA和CT在甲状腺髓样癌中有较高的灵敏度和特异度，对于尽早发现甲状腺髓样癌有很高的临床应用前景。
案例经过
患者，女，52岁，汉族。主诉：发现颈部肿物2月。患者诉2021-1-8无明显诱因出现“腰部疼痛1周”至当地医院就诊，给止痛对症处理，效果不佳。2天后发现声音嘶哑，并触及右颈根部肿块，增大迅速，伴饮水呛咳。
今为进一步治疗来我院就诊，门诊以"甲状腺肿物"收入院。自发病以来，病人精神状态良好，体力情况良好，食欲食量正常，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。入院查肿瘤标志物和电解质，结果如下：
CT、CEA、NSE、CY211等检测项目异常增高，但是电解质ca、P正常。
案例分析
患者为女性，起病较快。临床表现：声音嘶哑，并触及右颈根部肿块，增大迅速，伴饮水呛咳。
体温：36℃;脉搏：103次/分; 呼吸：20次/分; 血压：111/72mmHg;身高：150cm;体重：40kg; 体表面积：1.3029㎡; KPS评分：100分.
辅助检查：
甲状腺超声检查：
甲状腺右侧叶内实质性占位病变,性质待查，TI-RADS：4B类，考虑甲状腺Ca可能。
甲状腺左侧叶内异常回声结节,性质待查,TI-RADS：4A类，结节性甲状腺肿伴钙化与甲状腺Ca待鉴别。
右侧颈部至右侧锁骨上、左侧颈部下段至左侧锁骨上气管旁异常实质回声，性质待查，考虑淋巴结肿大。
CT检查：
甲状腺左右叶占位，性质恶性，考虑甲状腺癌可能；颈部多发淋巴结肿大，考虑转移。
双肺弥漫多发结节，考虑转移。
双肺下叶后基底段条索。
部分颈胸腰骨质破坏，考虑转移。
肝内多发结节状及斑片状低密度影；左肾上腺结节，请结合腹部影像学检查。
临床分析考虑为甲状腺癌肺转移，但病理类型不明，需要术后病理来明确诊断。后行甲状腺全切术加颈部淋巴结清扫术，术后病理：甲状腺髓样癌。
患者降钙素较高，查看实验室当天质控合格；行该样本的1:1稀释，结果为2543，回收率：101.7%，结果可靠。从实验室CT和CEA高浓度，结合甲状腺超声等检查，不难得出患者为甲状腺髓样癌。经甲状腺全切术后，病理最终确诊为：甲状腺髓样癌，颈部淋巴结8/12转移。
降钙素(CT)由甲状腺滤泡旁细胞(C 细胞)分泌。血清 CT>100pg / ml提示甲状腺髓样癌(MTC)[1]可能。不仅如此，肿瘤标志物（NSE、CY211、ProGRP）同时提示了髓样癌的肺转移可能，与影像学结果一致。此外，甲状腺髓样癌患者的大便往往异常，本病例中我们还关注了患者大便常规：便希，隐血（+）。这些相关知识为早期发现甲状腺髓样癌提供了有用而重要的临床信息。
知识扩展
CT分泌启动快于PTH（CT在1小时内达高峰，而PTH需要数小时达到高峰），且持续时间短。但CT对血钙的调节作用弱于PTH的调节。CT的整个分子皆为活性所必需。CT增高见于：甲状腺髓样癌（MTC），降钙素是较敏感且特异的肿瘤标志物；肾功能不全；高血钙症、高胃泌素血症；小细胞肺癌、乳腺癌等。
而CT减低常见于：手术后引发的甲状腺功能减退；绝经期女性（骨质疏松）；甲状腺先天发育不全。CT首先于1962年加拿大的Copp正式报道，因具有直接抑制破骨细胞活性、减少骨吸收、降低血清钙浓度的作用而得名。
是一种含有32个氨基酸的直线型多肽类激素，分子量3400d,由甲状腺的滤泡旁细胞（parafollicularcells，又称C细胞）合成。其半衰期低于15分钟。降钙素主要被肝和肾所摄取、灭活。主要功能是降低血钙、血磷。
但降钙素对调节人体血液中钙的恒定并没有很显著的重要性。降钙素主要是通过抑制骨的吸收（溶解），在体外实验表明降钙素直接作用于破骨细胞，抑制其生成及活性。破骨细胞具有丰富的降钙素受体（CTR），降钙素与破骨细胞的受体结合，激活PKA，最终调节钙离子通道活性，增加细胞内钙离子的浓度，改变破骨细胞的形态，迅速抑制破骨细胞活性，长期作用还抑制破骨细胞增殖，减少其数量，从而抑制骨吸收。
在体内实验发现，注射降钙素15min后，破骨细胞活性即被抑制，随后细胞数量减少，骨钙释出减少，而骨骼对血浆中的钙摄取仍然进行，因而血钙降低。降钙素还可对肾脏和肠道有作用，降钙素可抑制肾脏和肠道对钙离子的吸收。
案例总结
患者一旦有甲状腺迅速肿大，并且伴有腹泻、大便稀、隐血阳性等症状和（或）体征时，且血清CEA和CT升高，则要高度考虑甲状腺髓样癌可能。此时，实验室检查结论CT和CEA水平并结合影像学检查可做出髓样癌的倾向性判断，具有较高的灵敏度和特异度。升高的血清CT和CEA值还可反映患者体内MTC瘤负荷水平，作为指导MTC临床分期的有力依据[2]。
专家点评
点评专家：邓智勇教授,云南省肿瘤医院核医学科
降钙素在甲状腺髓样癌的诊断、分期、疗效观察、复发转移均有较高的临床价值，其灵敏度高，在诊断甲状腺髓样癌有重要的作用。本案例中CT联合CEA，结合消化道症状和甲状腺超声对于甲状腺髓样癌的诊断较为重要，值得临床广泛应用。
参考文献
[1] 《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》.中华内分泌代谢杂志2012 年10 月第28 卷第10 期.
[2] 甲状腺癌血清标志物临床应用专家共识（2017版）.中国肿瘤临床2018年第45卷第1期.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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