如何选择最佳的骶髂关节功能障碍检查？

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骶髂关节是一个复杂的解剖结构。上半身的重量经由该关节的骨性结构被转移至下肢直至地面。骶髂关节前侧和后侧分布广泛的韧带网状结构保证其完整性以及防止关节的过度活动(图1)。然而，尽管有韧带的网状覆盖，骶髂关节仍有一定的轻微活动度。骶髂关节的生物力学机制非常复杂，因为骨盆可以分为两半，且相互之间需配合紧密，但又需要一定程度的独立性。如果其中一个骶髂关节的运动发生明显改变而另外一个未能发生相应改变，那么关节就会受力不均，从而经常导致所谓的骶髂关节痛。

图1 骶髂关节及周边韧带

骶髂关节病理改变可以表现为下腰部，骨盆和下肢痛。患者上述区域的疼痛都可以对骶髂关节进行测试并明确是否与骶髂关节有关。但是，对于骶髂关节的功能障碍或病理改变，很多现代的诊断方法，例如MRI或X线能告诉我们的信息也并不多。因此，临床从业者主要依靠一些物理体格检查来判断该关节功能是否异常或者疼痛是否与骶髂关节有关。

其中评估骶髂关节功能障碍的一个难点是该关节的运动不太容易量化或测量。该关节的活动范围很小，肉眼不太看得出动作是如何发生的。人们尝试在活动时使用触诊的方法去评估骶髂关节功能，但是触诊的精确度到底如何我们也不清楚。很多研究者和临床医生认为不恰当的活动（无论是活动度过大还是过小）很可能是骶髂痛患者疼痛发生的重要原因。这似乎是很好理解的。

我们有几个通过触诊进行检查的方法可用于评估骶髂关节运动及病理改变。这些方法的重点都在于先明确骨性标志，然后根据患者一定的骨盆运动，顺着这些骨性标志去定位关节的运动。一个最常见的方法叫做Gillet测试或叫骶骨固定测试（sacral fixation）。患者站立位，治疗师定位髂后上棘（PSIS）后嘱患者抬起一侧下肢并尽力往胸前靠拢，同时确定PSIS的活动情况。如果PSIS只有少许活动或者往上运动，则骶髂关节活动度过低（hypomobile）。正常情况下，当患者抬腿时，PSIS应该往下运动。骶髂关节活动度过低很可能是造成患者症状的主要原因。

为了判断此类评估测试的精确度，我们必须明确该动作能够被不同的测试者（或者说是训练有素的治疗师）所复制。这种评估测试有效性的方法叫做测试者内可靠性（Inter-examiner reliability）。这种可靠性因子表示的是不同测试者对同一患者进行的几次测试，均能复制出相类似的结果。比如说，如果Susan患有腰背和骶髂关节痛，那么Ellen在进行Gillet测试后认为右侧骶髂关节活动度低下的结论，是否由Kevin, Mary或Steve进行检查时，也是如此呢？他们在进行相同的Gillet测试都会发现存在右侧骶髂关节活动度低下吗？如果是，那么我们认为Gillet测试具有很高的测试者内可靠性。如果测试者中很多都不同意这一结论，那么我们说该测试的测试者内可靠性较低。理论上任何测试都应该具有较高的测试者内可靠性，这样的结果才值得信任。

不幸的是，很多评估骶髂关节的触诊类测试其测试者内可靠性都不高。不仅如此，有些测试方法却在无症状患者中出现较高的测试者内可靠性1。就刚才引用的例子中，Laslett也提到除了测试者内可靠性不高以外，还有其它问题存在。即使存在骶髂活动低下或受限，其活动度的降低或增加和局部区域的疼痛之间也没有明确的因果联系。虽然它们之间存在一些相关性，但临床上仍未能证实其直接的因果关系。

另外一个评估骶髂关节功能障碍的常见测试叫做疼痛诱发测试（pain provocation test）。治疗师试图通过某些运动或体位诱发出患者曾经历的疼痛。因为诱发出的疼痛，患者曾有体验，以此来判断阴性和阳性，通常认为其准确性更好。

很多研究者都对各类骶髂关节的诱发测试进行过测试者内可靠性研究。最近发表的几个关于骶髂关节评估测试的研究发现联合多个测试其准确度高于单个测试2，3。其中最准确的方法是联合前/后骶髂韧带应力测试评估骶髂关节功能障碍3，4。这两个测试的联合具有最大的测试者内可靠性，其一是gapping test，另一个是侧卧位挤压测试（side-lying compression test）。

Gapping测试时嘱患者仰卧位，治疗师将双手交叉置于患者的髂前上棘（ASIS）并往外侧用力（图2）。该外侧方向的力量将左右骶髂关节的前侧面连接拉开并因此拉伸前骶髂韧带。如果这些韧带受伤或拉伤则会造成骶髂关节痛，而某个动作则可能复制出该疼痛。

图2 Gapping test

侧卧位挤压测试则是对骶髂关节施以额外的压迫力，然后评估关节接触面是否受到激惹。患者侧卧位，治疗师将双手置于髂前上棘最外侧然后施以朝向治疗床的压力（图3），受到压迫的骶髂关节不能正确对位则产生疼痛。上述两个测试均能用于评估韧带受损和/或关节面激惹，但不能很好地区分这两种不同来源的疼痛。

图3 side-lying compression test

如果临床主诉的信息是基于一定的评估方法，那么明确这种方法是否具有可靠的准确度是很有意义的。许多检查骶髂关节功能障碍的不同方法，虽然在临床上经常被使用，但是不见得有很好的可靠性。因此，在运用这些方法时需非常谨慎，不能仅依靠这些方法就得出患者问题的准确判断。基于现有研究的证据，当把Gapping test和compression test结合起来运用时，是最为准确的检查方法。

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