情景：Z奶奶和W爷爷老两口来到咨询窗口
类似于Z奶奶关于降压药服用时间的疑惑，在药物咨询窗口还是很常见的。 Z奶奶“血压控制得不大好”的说法其实比较模糊，并没有说明哪个时间段的血压比较高，也无法得知她的昼夜血压节律特点。
动态血压监测是目前评估血压昼夜节律的常用方法。《2020中国动态血压监测指南》指出，临床上常根据夜间血压下降比值 ([白天血压-夜间血压]/白天血压×100%) ，将昼夜血压节律类型定义为杓型（10%~20%）、非杓型（0%~10%）、反杓型（<0%）、超杓型（>20%）（见图a）。
图a：动态血压昼夜节律图
（图片来源：2020 中国动态血压监测指南）
如果Z奶奶的血压特点为杓型或超杓型血压，一般会在早上8:00～10:00以及下午 4:00～6:00出现两个血压高峰值，而在晚间入睡时，血压则会下降到最低值。因此，建议这类血压特点的患者在清晨服用降压药，避免夜间服用。Z奶奶目前服用的氨氯地平片与厄贝沙坦片都属于长效降压药物，通常一天服用一次即可。像Z奶奶需要氨氯地平片与厄贝沙坦片联用的情况，如果连续几天发现下午固定时间血压较高，可考虑将厄贝沙坦服药时间调整至下午血压达到峰值前1-2小时服用。
如果Z奶奶的血压节律特点属于非杓型，她目前氨氯地平片与厄贝沙坦片联用，这个方案有助于非杓型患者恢复杓型节律，若夜间血压仍控制不理想，可将其中一种药改为晚间服用；如果属于反杓型血压，可表现为夜间血压水平高或清晨血压高，建议在下午、晚上或睡前服用长效降压药物。
若血压持续控制不佳，建议做动态血压监测评估全天血压波动情况（包括清晨、睡眠过程中的血压）。动态血压报告会揭示患者的血压昼夜节律特点、血压高峰时间，有助于明确用药时间。
需要注意的是，如果Z奶奶还合并肥胖、糖尿病、肾脏疾病、帕金森病、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、失眠等疾病，那她的血压特征很可能表现为昼夜节律紊乱（如昼夜节律消失、反杓型血压等）、血压波动较大，更需要进行动态血压监测，以便选择合适的时间。
另外，有研究发现，老年人容易在餐后2小时内发生低血压（餐后2小时内收缩压下降幅度≥20 mmHg，或餐前收缩压≥100 mmHg，而餐后收缩压下降至＜90mmHg），可能表现为餐后30-60分钟内发生头晕、乏力、视物模糊、晕厥、跌倒等情况,可能持续30-120分钟。为预防类似情况发生，在新增降压药或剂量增加后，建议患者做好早餐前、早餐后的血压水平监测。由于降压药一般在用药半小时后起效，在用药后2-3小时会达到高峰水平。如果Z奶奶曾发生餐后低血压的情况，她可选择在早餐后2小时服用降压药以减少餐后低血压的风险。
总之，想要选择适合自己的降压药物服用时间，就需要每日固定时间（如上午及下午）测量血压，尤其在新加降压药物或方案调整时。有需要的话还可预约动态血压监测以便调整方案。毕竟，有监测数据才有真相哦。
参考文献
1. 中国高血压联盟《动态血压监测指南》委员会.2020中国动态血压监测指南[J].中国医学前沿杂志（电子版）,2021,13(3):34-51.
2. 中国老年医学学会高血压分会.老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识[J].中国心血管杂志,2017,22(1):1-11.
（文/复旦大学附属中山医院药剂科 左成淳）
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