中成药进集采，一致性评价遇阻，真实世界研究会是新出路？

中药进集采，如何找准自己的“一致性评价”？

文/向雪 辛颖 信娜

编辑/王小

图/pixabay

赤芍、炒白术、防风、板蓝根等中药熬制成的汤剂，在此次南京防疫战中出了一份力。

自2021年7月20日南京暴发本土新冠疫情以来，南京市中医院向全市各隔离点免费发放中药预防汤剂30余万份，为住院患者及陪护、社区居民免费提供防疫汤剂近1.5万袋，隔离人员中医药使用率超过96%。

中药在疫情中已不是第一次被应用，包括中药饮片、中成药及配方颗粒等。连花清瘟胶囊在国家及地方发布的多版新冠诊疗方案中被推荐，专家一句“板蓝根颗粒具有体外抑制药效”，板蓝根的销量应声大振，有的药店被抢购一空。

中药的药价也引起国家医保局的考量。8月9日，国家医保局回复全国人大代表、晨光生物董事长卢庆国的提议时表态，关于加快中药及配方颗粒进入药品集中带量采购的建议，称已有政策安排和初步探索。

图/国家医疗保障局

2021年“两会”期间，卢庆国提出，中药生产小、散、乱，恶性竞争、低水平重复、重营销轻技术轻管理的现象，建议对中药实行集中带量采购。

根据已经进行五轮国家药品集采的经验，凡是被纳入的品种，药价都会大幅跌落。这五轮国家集采都针对的是化药，一直未见中成药的身影。

不过，地方已有行动。8月5日，四川省医保局发布了15条支持中医药发展的政策，其中以省级或省际区域联盟为基础，将中成药带量采购提上日程。2020年，青海省、浙江金华、河南濮阳等地已针对部分需求大、金额高的中成药品种，尝试集采。

然而，化药的集采有一条红线，就是参与竞标的药品得先过一致性评价，也就是质量有保证的前提下再“砍价”惠民。可中成药虽绵延千年，却没有可循的“红线”，既然质量标准难寻，集采如何开展？

带量采购的准入标准怎么定？

《国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》明确提出，“探索对适应症或功能主治相似的不同通用名药品合并开展集中带量采购”。

一家中药企业研发负责人的疑问是，同品种不同厂家的产品，质量该怎么评价。“这肯定是个问题，如果不解决，没有评判标准，可操作性很差，可能现在更多是提出一个概念”。

“坚持质量优先”，是国家医保局进行药品集采的先决条件。换句话说，没有质量与疗效一致性评价，就没有集采。

然而，中成药不要说众多厂家出品保持质量均一性，就是同厂家不同批次之间也存在很大差异。这个问题这么多年一直没有突破。

如果还是像以前一样，只是找几个指标性成分做个含量测试的话，这样的结果，上述药企研发负责人觉得自己都说服不了自己。

一位中药企业人士对《财经·大健康》分析，由于没有完整的中成药评价体系，医保局可能不会仅按照质量来制定规则。

采用药物经济学评价是一种方式，即采用日平均药物成本，来进行功能主治相似的不同通用名中成药的评价。

不过，还是缺一个对药品质量、有效性和安全性的衡量标准。何况在化药集采中，已有药物经济学的影子。

图/国家药品监督管理局

中药配方颗粒已有一部分国家统一标准。国家药监局组织国家药典委员会开展中药配方颗粒国家药品标准制定工作，批准颁布了第一批中药配方颗粒国家药品标准，共160个。该标准将于2021年11月1日起正式实施。

中药配方颗粒国家药品标准，以“标准汤剂”为基准衡量配方颗粒与饮片汤剂的“一致性”，通过量质传递与特征图谱控制等研究，实现中药配方颗粒专属性与整体性质量控制。

这有些像化药的一致性评价，可作为国家集采的那条“红线”吗？

这套标准是不是真的能卡住配方颗粒的质量关，还很难说。上述中药企业研发负责人分析，“现在的标准有点太过于简单了，简单地套用了药材标准，成为配方颗粒的标准，只用简单几个指标就来评价药品质量，觉得评价不了。”

他还担心，如果对中药做带量采购，以量换价，最大的风险在于符合现有质量标准的中药很好做，企业如果追求利润的话，可能会出现造假的情况。

试点城市，最低降价10%方有投标权

没有质量和疗效的一致性评价，让作为中成药带量采购的试点城市很“头疼”。

金华是中成药带量采购的地方试点之一，与其他试点青海、河南濮阳等地相比，金华纳入集采的中成药品种最多。

2020年6月，金华带量采购启动的程序是，市采购联盟初选、专家组推荐，然后由市采购联盟审定谈判专家组来审定，以此来确定采购的品种和数量。

金华制定的集采方案规定，在选择中标药品时，药品的用量、降幅、价格和专家评审分别占据20分、40分、25分和15分。兼顾销售额和专家评审两个维度。

具体而言，药品的用量、降幅和价格综合分排名前三的产品，可以进入下一阶段专家评审，专家15人，一人一票，对同一品规的生产企业实名投票，最后第一阶段综合评分加专家投票分，得分最高的生产企业中选。如得分相同，报价低的企业中选。

关于投标规则，金华市明确，同通用名、同品规的中成药（含低价药）在最高限价基础上，降价10%方能投标，独家企业生产的中成药属低价药降幅不得少于20%。

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这一轮操作后，金华共纳入180个中成药，包含口服、注射剂、贴剂等多种剂型，也包括清开灵颗粒、参麦注射液、疏风解毒胶囊和蒲地蓝消炎口服液等中药大品种。

最终，180个入围中成药中，仅 39个中标，中选率不足四分之一。同期化药集采的，94个药品中选54个，中选率超过一半。

而且，金华中成药集采平均降幅为23%，远低于第五批国家集采56%的平均降幅。

特别是此次金华纳入的8个独家品种，只有胃复春片1个中选，中选价格为一片0.4元，一盒32元，金华给出的最高限价为40.56元，这意味着胃复春片降幅为21%，刚刚超过金华所要求的最低降幅20%。

上述中药企业人士介绍，现在占用医保资金比较大的就是这些独家品种，但独家就意味着没有可比参照物，竞争小，厂商降价动力自然不足。

不是独家、适应症相近、竞争性较高的品种，一旦被定为同组进入集采，降价幅度会相对更大。比如同样用于治疗心血管疾病的步长制药的稳心颗粒和以岭药业的参松养心胶囊，通常医生开处方只会二选一，因而能不能集采中标对这两家企业的影响甚大。

其实中药有很多类似的品种，却没有统一的名称。金华还是按照通用名分类，没有合并相同成分的药物，180个中药是分类集采，这样企业之间的竞争小，医保也无法换取低价。

真实世界研究可成为集采入场券吗？

在一位药监系统人士看来，无论是什么药，都要回答一个相同的问题，怎么用数据证明药物有效？

用真实世界研究数据，做中成药上市后再评价，也是一种解决思路。

真实世界，是指实际诊疗过程，其研究所用到的数据均来自于实际看病过程，与临床用药非常接近。

有业内人士提出，用真实世界证据推动中药质量评价体系的进一步建立，划分质量层次，建立与化药相似的一致性评价集采入场券体系。

上述药监系统知情人士曾告诉《财经·大健康》，药监部门正在酝酿新政，就聚焦在如何用真实世界证据评价中药，“到底要观察什么指标，从哪个角度观察，现在正在解决这个问题”。

是靠满墙挂着的锦旗，还是大多数使用者感觉上的有效，将这些明显用于评价中药是否有效是不可行的。“人用经验必须用数据表达，需要什么样的数据，我们需要明确技术要求”。上述药监系统人士说。

图/unsplash

2020年1月，国家药监局发布的《真实世界证据支持药物研发与审评的指导原则（试行）》中，针对名老中医经验方、中药医疗机构制剂的人用经验总结，以及临床研发，提出了采用真实世界研究与随机临床试验相结合的研发策略。

真实世界数据能否被合理科学的使用，是业内的一大担心。

“有了真实世界证据是一件好事儿，但对这些证据的评价体系到底是什么，我们仍然一头雾水”。一位中药头部企业研发负责人说。

他认为，真实世界证据被认可，对企业来讲，是一件举双手支持的事儿。但不解决评价体系，仍然解决不了根本问题。“真实世界证据只是提供了一个技术手段，但这些证据如何能够评价药物有效，仍悬而未决”。

从全球来看，真实世界研究是刚起步的一个概念。其证据来自于日常诊疗，比如病历、医保系统等临床数据，这是一套很复杂的体系，并不是所有的临床数据都能作为真实世界数据。

如何用现代手段评价中药的有效性，这不但困扰着企业也让政策制定者犯难。上述药监系统人士说，怎么能够继续往前推动，确实有难度，尤其是评价体系。

在仍没有明确评价体系的前提下，真实世界证据在中药领域进展缓慢。当下中成药国家集采箭在弦上，或亟待一套行之有效的质量评价体系。