胸痛管理 — 从“胸痛”到“心源性猝死”到“死亡”，这场与“健康杀手”的赛跑，我们还有很多机会

以胸痛为主要症状的心血管疾病已经成为威胁国民健康的“第一杀手”，尤其是由此导致的危急重症——心源性猝死，每年夺走我国约54.4万人的生命，且抢救出院生存率非常低，例如深圳仅为0.06%，与发达国家的9%形成巨大反差。

为了应对这一来势汹汹的健康杀手，“胸痛管理”已经成为新的研究焦点。2002年，欧洲心脏病学会最早提出“胸痛管理”概念，并发布了全球第一部胸痛诊疗指南。“胸痛管理”借助管理科学的理论方法，主张从时间、空间、资源三个维度尽可能调动资源，及时预警、提前干预，从而建立起一条持续优化的生命健康路径。

近期，东南大学赵林度、王柯在《科学通报》发表题为“胸痛管理: 生命健康路径优化”的观点文章，从中国现阶段的实际情况出发，深入探讨了胸痛管理相关的理论方法和政策建议。他们认为，面对高危、频发的心源性猝死：

• 一方面，要推广应用“互联网+”胸痛管理平台，提高对胸痛患者的数字化监测、预警、干预能力，减少危急重症发生率；

• 另一方面，要提高AED、救护车等现场急救资源、转诊转运资源的可得性，提高第一次医疗接触的响应能力、现场急救能力，从根本上提高高危胸痛患者的救治率和生存率。

值得一提的是，天津市从2014年起建立了“互联网+”胸痛中心，应用远程心电网络系统，实现患者心电图实时传输、监控、自动报警功能，并发挥医院专科与网络优势，与社区医院、乡村诊所、二级医院、120急救中心等共同建设了急性胸痛区域协同救治体系，使高危胸痛患者死亡率明显下降：ACS(急性冠脉综合征)、APE(急性肺栓塞)、AAD(主动脉夹层)患者院内死亡率分别为0.88%、6.89%、4.58%，远低于文献报道的5%~20%、11%、29%。患者住院时间也由原来的10~14天缩短了3~7天，住院费用降低5000~20000元/病例。2014~2016年，天津市居民急性心肌梗死死亡率连续3年下降, 在全国率先出现死亡率下降拐点。这一实例说明，多维度的胸痛管理可以切实降低死亡率，挽救人们的生命。

在文章中，作者提出了包括筛查宣教、感知识别、资源配置、职能协同、调度决策、目标控制多个重要环节在内的“胸痛管理: 生命健康路径”。

胸痛管理: 生命健康路径的优化策略

为了探索对这一路径进行优化的方法，文章还基于已有成果，建立了多阶段生存率曲线模型。在下图中，Tc为最早出现胸痛的时间点，Ts为症状加剧、第一目击响应者发现的时间点，蓝色折线为“不开展现场救治，只等待救护车到达”的生存率曲线，橙色线为“第一目击者使用周边AED进行救治”的生存率曲线，绿色折线为“胸痛管理系统及时监控、在Tc时间点即开始响应”的生存率曲线。

猝死现场的多阶段生存率曲线，及其时间维度优化

作者首先从时间维度上讨论了“一维优化”方法，认为必须抓住每一个时间点，利用胸痛管理系统拓宽急救时间窗，并尽早开展现场急救，多维持患者几十分钟生命，才能大大提高后续专业抢救的成功率，为患者赢得继续生存的希望。

之后，作者将空间维度纳入考量，讨论了“二维优化”。如下图所示，对现场急救资源到达时间、救护车到达时间，以及患者从出现胸痛到决定寻求医疗帮助的延迟时间的概率分布曲线（分别为Ps1、Ps2和Pc1）进行优化，可以拓宽生存率提高的可行域（图中的Fr1、Fr2、Fr3和Fr4区域），提高患者的生存希望。而且，这些环节是环环相扣的，例如，只有在及时开展现场急救的前提下，患者才能在救护车到达时保持存活状态，获得后续的院内治疗机会。

生存率提高的可行域

最后，作者还将管理的广度和强度纳入考量，讨论了胸痛管理路径的“多维优化”。如下图所示，只有同时提高管理广度（将尽可能多的高危患者纳入胸痛管理体系）和管理强度（对每一名高危患者进行足够有效的监控和管理），才能在社会层面上，使生存率得到整体性的提高。天津市的成功案例，也正是多维优化效果的体现。

胸痛管理优化空间

《“健康中国2030”规划纲要》明确提出了降低重大疾病过早死亡率等目标，以提供优质高效的医疗服务等作为优化健康服务的主要内容，将危急重症作为体系完善的重点。在应对心源性猝死的这场“时间赛跑”中，基于管理科学的胸痛管理系统必将发挥更加关键的作用。

原文信息

赵林度, 王柯. 胸痛管理: 生命健康路径优化. 科学通报, 2021, (66) 19: 2359-2366, doi:10.1360/TB-2020-1006（“阅读原文”直达）

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