真武汤、苓桂术甘汤、泽泻汤、橘枳姜汤合方化裁,四逆汤合温氏奔豚汤化裁治疗腔隙性脑梗塞冠心病心悸眩晕
梅某某,男, 74岁,农民。头晕、阵发性心慌、胸闷气短,伴乏力2月余,加重半月。2008年4月1日初诊。
2个月前,患者晨起时无任何诱因而眩晕、恶心呕吐,治疗5天后,恶心呕吐消失,眩晕(旋转性)转为时时头晕(头重脚轻,晕晕平乎感)伴全身乏力。
近半月来,除头晕外,又出现阵发性心慌、胸闷气短,动辄加重,乏力,困倦,曾在某医院诊为:腔隙性脑梗塞、冠心病。
不少服药,效不明显。
既往有高血压病史7年,冠心病史5年,素体虚寒(平时怕冷,秋冬比别人穿衣厚)。
诊见:精神萎靡,头晕乏力,心慌、胸闷气短,动辄加重,自汗,纳差,眠差,口干不欲饮,双下肢踝部中度水肿,二便调。
舌脉:舌质嫩淡暗、边有瘀点,舌苔白滑腻,脉寸浮弱、关尺沉微。
辨证:太阴、少阴合病,兼挟瘀饮。
治法:通阳活血,温化寒饮。
处方:【真武汤、苓桂术甘汤、泽泻汤、橘枳姜汤合方化裁】。
炮附子(先煎1小时)30克,茯苓30克,葛根30克,川芎30克,生姜30克,桂枝15克,生白术15克,白芍15克,炙甘草15克,枳壳20克,陈皮20克, 泽泻45克。
4剂 ,日1剂,水煎分2次服。
二诊:头晕、水肿明显减轻,胸闷气短发作次数减少,已想活动,但仍无力,纳差,眠差,腰膝发凉,舌脉同上。
处方:【四逆汤合温氏奔豚汤化裁】。
炮附子45克 (先煎2小时),干姜40克,炙甘草30克,茯苓30克,泽泻30克,怀山药30克,党参15克,山萸肉60克,肉桂粉10克 (冲服),沉香粉6克 (冲服),牛膝12克,砂仁12克。
4剂日1剂,水煎,分2次服。
三诊:精神好转,诸症明显减轻,已可出去活动,仍怕冷。上方将炮附子(先煎2小时)、干姜各加至60克,继服6剂。
后见其女儿讲,她父亲服药14剂后,诸症消失,精神佳,活动如常。
按:
该案患者年高体质虚寒,又慢性病久而阳气亏虚,血脉瘀阻。此次发病乃太、少二阴虚寒,阳不化气,水饮内停,上犯于心及清窍而头晕、心慌,又胸阳不运,气机不畅,饮瘀互阻而胸闷气短。
治法之要乃通阳活血、温化寒饮,兼以行气,故初诊以真武汤、苓桂术甘汤、泽泻汤、橘枳姜汤四方合方加味。
真武汤温振阳气,阳复则启动下焦气化而制水;苓桂术甘汤通阳化气,利水降冲,正所谓“病痰饮者,当以温药和之” (《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证》);泽泻汤利水除饮而治眩;因有气机阻滞而胸闷气短,故合以橘枳姜汤行气宣痹。
经方据证相合,有是证用是方,乃活用经方之良法。
川芎能“助清阳之气”《珍珠囊》,上行头巅,下达血海,外彻皮毛,旁通四肢,为血中之要药,加之意在活血行气而治头目晕眩。葛根能“起阴气”《神农本草经》),鼓舞清阳之气上行,加之以加强治疗眩晕之效。
二诊虽已见效,但考虑患者年高久病,太少二阴阳虚寒盛较重,故以四逆汤温太少二阴之阳,以李可老中医书上所载的纯阳益火之温氏奔豚汤化裁以破沉寒痼冷,本人经多次实践证明,温氏奔豚汤确能“温养先天命门真火”、“可补火生土,化湿醒脾,补土制水而消水肿” (《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》)、加山萸肉“大能收敛元气围涩滑脱,收涩之中,兼具条畅之性。故又通利九窍,流通血脉,敛正气而不敛邪气”(张锡纯《医学衷中参西录》)。有是证则用是方,方证相应,故收效良好。
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