挑战 | 围麻醉期休克患者突发术野广泛渗血，你该如何应对？

围麻醉期休克患者突发术野广泛渗血

一、围麻醉期休克患者突发术野广泛渗血的发生情况及危害

1.围麻醉期休克患者术野广泛渗血的定义和表现

围麻醉期休克患者术野广泛渗血是指各种原因所致的休克患者在围麻醉期由于凝血功能障碍而表现出的，术野渗血程度比一般同样手术出血量大和持续时间长，呈“冒汗”样出血，且常用止血方法及止血效果不佳。

2. 围麻醉期休克患者突发术野广泛渗血的发生情况和危害

研究表明，25%〜35%的患者在到达急诊室之前就已经存在急性凝血功能障碍。全球每年约有10%的死亡源于创伤，失血导致的死亡占创伤患者早期死亡率的30%〜40%,而在创伤后24小时内死亡患者中失血因素所占比例超过50%。如果同时合并有凝血病，创伤出血发病率显著增高，其死亡率将增加4倍。外科手术异常岀血的发生率为0.05%〜4%,心肺手术中为12%。轻微的凝血功能障碍可无明显的临床症状，广泛性持续渗血可引起大血肿、模糊手术视野、增加手术困难或危险性、导致大量血容量丢失、诱发弥散性血管内凝血和多器官功能衰竭，不能有效控制的持续性广泛渗血危及患者生命。

二、围麻醉期休克患者突发术野广泛渗血的原因分析

1.患者因素

(1)血液病患者：①血管因素，大血管结构破坏和小血管脆性、渗透性和舒缩性增加；②血浆凝血因子缺乏，先天性疾病如血友病和获得性疾病如弥散性血管内凝血；③血小板异常，血小板数量、形态和功能异常;④纤溶亢进。

(2)肝功能异常患者：肝脏是人体重要的蛋白质合成场所，合成参与凝血的凝血因子、抗凝蛋白和纤溶系统的蛋白质。而且还清除和代谢循环中活化的凝血因子和纤溶酶及其活化物。肝脏疾病患者表现为血小板减少、纤维蛋白原水平降低、多种凝血因子缺乏、凝血活化和纤溶活性增强等。除了在急性肝衰竭或慢性肝脏疾病的晚期会发生凝血功能的严重紊乱，在休克等肝功能负荷急剧增加的情况下，凝血功能失代偿也会加重，严重出血影响手术进行和术后恢复，甚至危及患者生命。

(3)服用抗凝血药的患者：由于治疗或预防的需要，老年人和慢性病患者需要长期服用多种抗凝血药，或者一些本身没有抗凝血作用但可通过抑制骨髓和影响抗凝血药物代谢而影响机体的凝血功能。

2.手术因素

体外循环、肝素化、鱼精蛋白对抗、肝移植术、局部血管病变。

3. 麻醉因素

麻醉可使动脉压和静脉压升高或降低，深麻醉时血管扩张可导致渗血增加。

4. 稀释性凝血病

休克患者由于存在有效循环血量不足而需要扩容治疗，而大量输液、输注红细胞悬液和代血浆可导致血液稀释和凝血功能障碍。①晶体溶液可加重组织水肿和影响微循环血流，高渗溶液虽然可以稳定循环和减轻组织水肿，但同时又会抑制血小板功能；②生理盐水的大量输注可导致稀释性酸中毒，从而影响凝血酶生成以及纤维蛋白聚集；③明胶可抑制纤维蛋白聚集，羟乙基淀粉通过包被血小板而阻断纤维蛋白原受体，引起纤维蛋白聚集障碍而使出血倾向加重。

5.消耗性凝血病

(1)外源性促凝物质：①羊水栓塞；②毒蛇咬伤;③胎盘早期剥离和宫内死胎滞留；④恶性肿瘤；⑤输入自体腹水；⑥脂肪栓塞；⑦过量输入维生素K依赖性凝血因子浓缩物等。

(2)血管内促凝物质:①输血配型错误引起的急性溶血；②体外循环；③肝移植；④淡水溺水等。

(3)血管损伤：①细菌脓毒症、脓毒性休克；②休克导致的持续组织低灌注与严重程度组织损伤被认为是引起凝血功能紊乱的重要驱动因素；③创伤、烧伤、颅脑损伤和大型外科手术，损伤组织释放的组织因子能够引起局部凝血系统活化，血小板、凝血因子大量消耗可诱发弥散性血管内凝血；④中暑；⑤心搏骤停；⑥高原缺氧等。

(4)其他原因：①葡萄胎：②变态反应；③低温；④恶性高热。

6.低体温

低体温是凝血功能障碍最常见和最容易被忽视的原因，大量低温液体复苏、低温环境暴露、休克能量代谢减缓等原因导致热量丢失和产热不足。即使凝血因子和血小板的水平正常，机体核心温度低于33〜34℃时，会减少凝血酶的产生、血小板血栓和纤维蛋白凝块的形成，并且促进血栓溶解，从而造成凝血功能障碍，表现为凝血酶产生减少、血小板减少、血小板功能障碍、纤溶亢进和血块容易崩解。

7. 酸中毒

组织灌注不足机体无氧酵解增强，机体无氧代谢产生大量酸性物质，大量晶体溶液的输注也可导致含氯性酸中毒。酸中毒通过抑制凝血因子活性和抑制凝血酶产生导致凝血功能障碍，而且这种抑制作用在低体温时更明显。低体温、酸中毒和凝血紊乱被称为“死亡三角”，低温可加重酸中毒，酸中毒易导致凝血紊乱，三者相互促进形成恶性循环。

三、围麻醉期休克患者突发术野广泛渗血的应对策略

1.识别

①围麻醉期手术医生是术野的直接观察者，麻醉医生保持与手术医生的良好沟通有助于评估凝血功能；②为了早期对活动性出血或凝血功能障碍导致的术野渗血做出及时判断,应该保持对创面出血范围、速度和血块形成情况的密切观察；③术野出现通过电凝止血仍不能控制广泛性渗血，或原无出血部位出现出血倾向，则提示凝血功能异常；④休克患者急性凝血功能障碍的诊断：凝血酶原时间(PT)>18s、活化部分凝血酶原时间(APTT)>60s、凝血酶时间(TT)>15s。

2. 监测

血浆常规凝血功能试验包括PT、APTT、TT、纤维蛋白原、血小板计数、D-二聚体、纤维蛋白降解产物(FDP)等，检查通常需要30-60min,不能及时反映活动性出血患者的凝血功能状态。而且，这些指标只能反映凝血初始阶段的功能，不能提供血小板功能、血栓强度以及纤溶活性等信息。床边即时血栓弹力图(thromboelastography,TEG)是一种评估凝血过程中全血黏弹性特征的检测方法，在判断凝血功能和指导输血治疗等方面具有一定的优势。

首选血栓弹力图检测；其次是实验室检测APTT、PT、INR(国际标准化比值)、Fib、TT、PLT等。间隔4小时、输血后或者血液替换量达到总血容量的1/3时复查。

APTT、PT为正常值的1.5倍,Fib<1g/L时，警惕凝血功能障碍，应行弥散性血管内凝血相关检查；对于怀疑有凝血功能障碍的患者，应行凝血因子活性和含量测定、血小板计数和功能检测、血管病变相关因子检测等；监测体温和动脉血气，了解低温和酸中毒的情况。

3.处理

(1)外科综合治疗措施:①术前积极抗休克治疗，维持有效组织氧供及血流动力学稳定，避免术中大出血；②可经血管造影等方式准确找到大血管损伤性出血部位；③局部或静脉应用止血药(凝血酶、维生素K、酚磺乙胺等)；④温热盐水大纱布垫压迫止血;⑤局部使用止血纱布、吸收性明胶海绵、外用冻干人纤维蛋白黏合剂等，外加干纱布压迫止血；⑥大纱布垫填塞。

(2)输注红细胞：补充有效循环血量，提高氧运输能力，改善组织供氧。2010年欧洲严重创伤出血处理指南推荐将血红蛋白维持在70〜90g/L。对合并创伤性脑损伤(traumatic brain injury,TBI)的患者，为了改善患者大脑的氧供建议维持在100g/L左右。

(3)输注血小板：参与止血、形成血小板血栓和血栓回缩。输注每单位浓缩血小板可提高血小板计数(7.5〜10.0)X109/L。欧洲指南推荐输注和维持血小板的目标是≥50X109/L,对于发生弥散性血管内凝血或纤溶亢进而导致纤维蛋白降解产物增加的患者建议维持在75X109/L。

(4)输注新鲜冷冻血浆(FFP):补充凝血因子。欧洲指南推荐对于创伤大出血患者应早期应用新鲜冷冻血浆治疗，初始剂量为10〜15ml/kg；PT或APTT大于正常值的1.5倍时，应输入新鲜冷冻血浆(10〜15ml/kg)纠正凝血紊乱；红细胞输入量小于6U时不需补充新鲜冷冻血浆；大于6U时补充新鲜冷冻血浆2U,以后每5个单位红细胞补充2U新鲜冷冻血浆。

(5)补充纤维蛋白原：纤维蛋白是凝血过程中的关键环节，单独输入新鲜冷冻血浆不足以提供所需纤维蛋白原时应同时输注冷沉淀。欧洲指南推荐，活动性出血患者如纤维蛋白原低于1.5〜2.0g/L或TEG显示功能性纤维蛋白原缺乏，应输注浓缩纤维蛋白原3-4g或冷沉淀50mg/kg,并根据实验室检测或TEG结果指导再次用量。

(6)防治“死亡三角”：在低温和酸中毒的状态下，电凝、结扎和药物等常用止血方法往往效果不佳，休克复苏过程中应采取保暖措施尽快恢复患者体温，尽量输注常温液体，必要时采取加热毯和保温毯等措施。根据动脉血气监测结果纠正酸中毒和电解质紊乱，防止“死亡三角”的恶性循环。

四、围麻醉期休克患者突发术野广泛渗血的思考

1.术前凝血功能评估实验室凝血功能检查不能代替详细的病史回顾和认真的体格检查。①术前仔细询问病史和认真进行体格检查，了解患者有无自发性出血和皮肤青紫瘀斑史、贫血史、鼻出血史、月经周期和每次出血量等内容；②查看四肢和躯干有无皮肤出血点或瘀斑和肝脾大；③外伤、手术或拔牙后出血史可以准确反映患者的凝血功能状况；④严重的先天性血液病患者往往从小即有出血史：⑤部分先天性血液病和获得性血液病患者可能没有既往出血史，需要通过详细询问病史并做相应的检査方能确诊；⑥部分患者甚至在手术后出现慢性出血时才被查出凝血功能异常。

2.术前医患沟通慢性疾病可导致凝血功能异常，这类患者术前可能没有出血倾向，但手术创伤及围麻醉期应激和用药等因素很可能导致患者岀血量超岀其代偿潜力，甚至造成慢性病的恶化，所以应认真评估手术和麻醉的风险，并和患者及家属进行充分沟通，积极釆取有效措施降低风险或暂缓手术。

五、围麻醉期休克患者突发术野广泛渗血的典型案例分享

1.老年食管癌患者围麻醉期突发术野广泛渗血、休克，成功抢救1例

患者，女性，60岁，患食管中段癌入院，1986年因胃溃疡行胃大部切除胃空肠吻合术。经查：白细胞3.73X109/L,血红蛋白90.8g/L,血小板223X109/L,PT 11.5秒，PTT 28.3秒，FIB 9.2g/L，乙肝五项指标全阴性，肝肾功能正常。经补液、输血、输白蛋白支持及术前准备，行全食管切除，结肠代食管颈部吻合。术中先剖腹游离结肠，创面渗血少；开胸后因分离广泛胸膜腔粘连，创面渗血较多，可见血凝块；当游离食管时，突然胸、腹腔分离粘连创面广泛渗血，止血困难，一度岀现休克。经创面压迫止血、快速输血，升压等综合处理，完成手术，术中补液11000ml,输血浆200ml及库血4800ml,失血量约6000ml。术后查PT 32.2秒，APTT 71.0秒，3P阴性。经抗炎、激素治疗，继续输血,同时用酚磺乙胺、氨甲苯酸、巴曲酶、新鲜血浆1500ml、冷沉淀8U、纤维蛋白原、钙剂及新鲜全血600ml止血治疗，术后第2天出血停止。复査PT 13.5秒，APTT 29.0秒，FIB 7.9g/L。

2. 胎盘置入产妇围麻醉期术野广泛渗血、休克，抢救失败1例

患者女性，26岁，孕27周。因停经6月余，无痛性阴道少量流血3天入院。23岁结婚，婚后3年中5次妊娠均于孕3+月自然流产而行清宫术。此次妊娠于孕3+月再次出现阴道少量流血，自行在私人诊所服中药保胎后出血停止。孕期中未行产检。入院査体：体温36.5℃,脉搏84次/分，呼吸12次/分，血压14/9kPa。一般情况好，心肺正常。宫高21cm,腹围82cm,骶右前位，胎心148次/分。血常规血红蛋白113g/L,白细胞10.4X109/L,红细胞3.45X1012/L,中性粒细胞88%,淋巴细胞12%。BT2分钟，CT3分钟。B超示:中央型前置胎盘，单臀先露， 胎心率及羊水均正常。 临床诊断： 中央型前置胎盘，珍贵儿。 考虑患者阴道流血少，胎儿尚不成熟，同时应患者本人及其家属的强烈要求，在密切监护下行期待疗法，给予宫缩抑制药及止血药等治疗。 入院第2天突然出现阴道大量流血，量约1000ml,在抗休克同时紧急行剖宫产，术中发现胎盘附着于子宫体前壁，子宫下段前壁及整个宫颈内口，切除胎盘打洞处出血不止，宫体注射麦角新碱0.2mg及催产素10U后立即手取胎盘，剥离时发现子宫下段前壁及宫颈内口胎盘植入。 出血广泛迅猛，缝扎止血及结扎双侧子宫动脉上行支效果不佳，行子宫全切术，广泛渗血，清稀不凝，患者迅速呈现深度昏迷,快速弥散性血管内凝血实验室检查示凝血功能障碍，虽经输血等积极抢救，于手术后6小时死亡。 病理检查:部分性胎盘植入，部分穿透肌层达浆膜。

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