中国年轻急性心梗患者的特征、预后及性别差异——阜外医院杨跃进/徐海燕教授团队最新研究

虽然一些发达国家的急性心肌梗死(AMI)发病率已有所下降，但AMI仍是世界范围内死亡相关的主要心血管疾病之一。

由于年轻成人的AMI发生率低，许多临床试验并未着重关注年轻患者。然而，数据显示，年轻AMI患者的住院率却未有下滑，甚至持续上升。

少部分研究关注了年轻患者的心血管危险因素及预后生存，但样本量往往较小，也未关注其中的性别差异、再入院、药物使用，以及死亡的预测因素。

2002-2017年，我国AMI死亡率呈逐年上升趋势，年轻AMI患者的住院率也明显上升。不过，针对国内年轻AMI患者的研究很少，尚有待加强对年轻AMI患者治疗管理现状及质量上的认识。

近期，中国医学科学院阜外医院吕俊兴一作、杨跃进教授与许海燕教授通讯发表在《Frontiers in Cardiovascular Medicine》杂志上的文章，通过中国急性心肌梗死(CAMI)注册研究中的患者数据，比较了年龄≤45岁与>45岁AMI患者的临床特征、治疗、住院及2年预后，并确定了院内死亡和2年死亡的预测因子，以及年轻AMI患者的男女性别差异。

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纳入患者数

研究最终纳入24125例患者，用以分析患者临床特征及住院结局，包括2042 (8.5%)例45岁及以下患者。其中22528例患者数据用以评价2年预后，包括2001 (8.9%) 例45岁及以下患者。以下将45岁及以下患者人群定义为年轻组，45岁以上定义为年长组。

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患者基线特征

年轻组与年长组的平均年龄分别为39.95岁、65.06岁。与年龄>45岁的年长组患者相比，年轻组患者男性比例较高，存在吸烟、高脂血病史和早发冠心病家族史的比例较高。

年轻组患者BMI≥28 kg/m2、糖尿病、高血压、高脂血症和吸烟的比例分别为18.3%、11.3%、33.5%、10.4%和72.1%，85.2%的年轻组患者至少合并以上五种风险因素之一。

在糖尿病、高血压、心绞痛、心肌梗死、心衰、卒中和慢阻肺等的合并率上，年轻组患者显著低于老年患者。

两组无症状患者比例，无显著差异。不过，与年长组患者相比，年轻组患者从症状出现到入院时间明显缩短，出现ST段抬高和前壁受损的比例更高。

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直接PCI患者的血管造影特征

在24125例患者中，共8700例(36.1%)患者接受直接PCI。与年长组患者相比，年轻组患者更常采用经桡骨入路，发生左前降支心肌梗死的比例更高。两组患者在支架植入率、术前和术后TIMI血流分级上，无显著差异。

表1. 不同年龄组PCI患者的血管造影特征

另外，在其中的ST段抬高型心梗患者中，结果类似。

表2. 不同年龄组STEMI患者PCI的血管造影特征

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患者在院管理与结局

与年长组患者相比，年轻组患者接受PCI的比例更高(76.9% vs 61.4%)，出院后接受不同药物治疗的比例同样更高，包括双联抗血小板治疗、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂和他汀类药物等。

表3. 两年龄组患者的住院管理及结局

年轻组患者的院内全因死亡、复发性心梗、卒中和主要不良心脑血管事件(MACCE)的发生率上，均显著低于年长组患者。经多因素校正后，年轻组患者的全因死亡及MACCE风险，仍显著更低，分别低54%、58%。

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患者2年预后

随访2年，年轻组患者的全因死亡率(1.5% vs 7.9%)、MACCE发生率(3.8% vs 10.6%)，仍显著低于年长组。多因素校正后，年轻组患者的全因死亡及MACCE风险，分别相对低61%、40%。另外，年轻组心衰入院的比例更低(3.0% vs 8.1%)。

图1. 2年内，两组全因死亡、MACCE的KM曲线结果

从随访30天-1年，年轻组患者在双联抗血小板治疗、ACEI/ARB、 β受体阻滞剂和他汀类药物的使用率上，均有所降低，比例变化分别为91.8%-72.5%、61.4%-55.5%、79.1%-72.9%、95.4%-89.9%。与年长组患者相比，在随访30天、6个月及1年时，年轻组患者的双联抗血小板、β受体阻滞剂使用率更高。

表4. 两组患者的2年随访结果

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年轻患者院内死亡/2年死亡的预测因素

经多因素分析，性别、Killip分级、入院时心脏骤停、左室射血分数及白细胞计数是年轻组AMI患者住院死亡的独立预测因素。

表5. 年轻组患者院内死亡的多因素分析

而与2年死亡相关的变量，包括左室射血分数、肌酐水平及受教育水平。

值得注意的是，年龄并不是年轻组患者院内死亡或2年死亡的独立预测因素。

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年轻AMI患者的性别差异

在年轻组患者中，女性占比仅5.7%，男女性平均年龄分别为39.92岁和40.45岁。

年轻组男女性患者的糖尿病、高血压、心绞痛、心梗、心衰、卒中和早发冠心病家族史的合并率，均无显著差异。不过，其中年轻女性从发病至入院的时间，明显长于年轻男性。

在接受直接PCI的患者中，尽管年轻女性的术前TIMI血流分级明显高于年轻男性，但术后则发生逆转，年轻男性更高。在其中的STEMI患者中，结果类似。

与年轻男性相比，年轻女性接受PCI的比例相对较低(66.1% vs 77.6%)。不过，在调整了患者人口统计学特征、症状出现到入院的时间后，上述差异消失。

年轻女性在出院时使用双联抗血小板或ACEI/ARB类药物的比例，低于年轻男性。

经多因素调整后，年轻女性的院内死亡和MACCE风险，明显高于年轻男性。年轻女性的2年全因死亡累积发生率明显高于男性(3.8 vs. 1.4%)，但多因素调整后，无显著差异。

表6. 按性别分层的年轻患者随访结果

除了6个月时的双联抗血小板药物，以及6、12个月时他汀类药物的使用比例上，年轻男性明显高于年轻女性，其余药物的使用比例无显著差异。

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讨论

研究分析全国性大型前瞻性注册研究数据后发现，国内急性心梗患者中，45岁及以下年轻患者占比约8.5%。年轻患者中的男性比例更高，高脂血症合并率更高，吸烟是主要危险因素之一，其中85.2%的患者至少合并一项可改变的危险因素。与年长患者相比，年轻患者更可能出现左前降支相关的心肌梗死，接受PCI的比例更高，出院后接受各类药物治疗的比例更高，长期预后更好。年轻患者全因死亡的预测因素包括低教育水平和左室射血分数等。女性占年轻AMI患者的5.7%，男女性在治疗和住院结局方面存在性别差异。

迄今为止，尚未明确AMI患者“年轻”的标准定义。在大多数研究中，年轻与否的分界线定在40-45岁之间，最多不超过55岁。该研究依据既往联合国标准，选定45岁作年龄划分，并发现≤45岁的AMI患者比例并不低。

控制可改变的心血管危险因素，在急性冠状动脉事件后的二级预防中意义重大。既往估计报告称，超90%的早发AMI患者至少合并一项可变危险因素，主要包括吸烟、肥胖、血脂异常和高血压等，本研究得出的这一比例略低。然而，国内近四分之三的年轻AMI患者吸烟，在西方国家仅为56%，鉴于这一事实，国内应采取更大力度措施保护年轻人免受吸烟对健康侵害。

同既往研究一致，年轻患者的院前延迟时间更短，PCI率更高，住院结果更好。然而，该研究中存在近一半年轻AMI患者的症状出现到入院时间达6小时或以上。基于研究中的无症状患者人数较少，这一现象可能归因于对有心血管危险因素青壮年急性冠脉事件认识上的不足，未来应更加重视。

该研究中，年轻患者的2年临床结局明显更好，包括较低的全因再入院率、心衰再入院率。在30天、6个月和1年的随访中，年轻患者的双联抗血小板药物和β受体阻滞剂的使用率高于年长患者。尽管一些来自YOUNG-MI注册的研究或其他研究也报告了年轻AMI患者的长期预后，但并未考虑再入院率及后续药物治疗。2020年，Dresden-MI注册试验的一项回顾性分析，统计了40岁以下心梗患者的院外药物使用情况，发现其第一年接受利尿剂、钙拮抗剂及降糖药物的比例，较年长患者低，不过，该研究中的年轻患者数仅82例。

研究确定了45岁以下AMI患者院内死亡及2年全因死亡的多个独立预测因素，可用于指导年轻AMI患者的风险分层。左室射血分数是院内死亡和2年死亡的独立预测因子。关于受教育水平对预后的影响，2019年《Heart》杂志上的刊文已有所提及。该研究进一步证实，较低的受教育水平与45岁及以下AMI患者的2年死亡风险独立相关。同年长患者相比，年轻患者的预期寿命更长，自然也就面临更长的出院后疾病管理年限。受教育水平的高低，往往也与能否获得充分的医疗服务相关，也是长期死亡率的一大重要相关因素。根据YOUNG-MI注册研究结果，多因素调整后结果显示，年龄的增加，与年轻患者的死亡风险并无显著关联，尽管年龄是众多风险预测模型的重要指标之一。

该研究中，年轻AMI患者中的女性占比仅5.7%，明显低于德国、挪威和美国40-50岁以下患者的20%左右占比，但与其他亚洲国家人口研究结果相近。研究人员认为，这很可能归因于亚洲与西方国家之间的种族及文化差异。根据2018年一项针对各年龄段AMI患者的研究，院前延迟可能是年轻女性无复流或慢血流率较高的主要原因。本研究中，受限于TIMI血流分级< III的年轻女性人数较少，未通过多因素分析来调整包括症状发作到入院的时间在内的变量进行进一步研究。然而，多重模型调整后结果显示，年轻男女性PCI率的差异，可能与患者的人口统计学特征及症状发作至入院的时间有关，而非病史或临床症状严重程度。

研究表明，即使经多变量调整后，年轻女性AMI的的院内死亡风险仍高于同龄男性。这一结果与YOUNG-MI注册研究数据并不一致，但与GWTG-CAD注册研究、中国PEACE-Retrospective AMI注册研究结果一致。AMI患者住院生存结局的性别差异，一直存有争议。有学者认为，女性院内死亡率较高，归因于较严重的临床特征、治疗不足。而该研究中，年轻男女性的病史及临床特征表现无明显差异。研究者认为，可能的一种解释是，与同龄男性相比，女性入院后可能经历了更长时间的初始治疗期。事实上，2016年发表在EHJ子刊上的VIRGO研究得出，女性的相关生物标志物峰值水平较低且症状相对不典型，可能会造成诊断及治疗上的延误。在评估2年结果时，发现年轻女性的2年心脑血管不良事件累积发生率，与年长男性相似。尽管多变量调整后，年轻男女性之间的2年死亡率无显著差异，但综合结果仍提示年轻AMI女性为高危人群，有待更多研究关注，疾病管理也有待优化。

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研究优势

该研究为既往早发AMI患者研究提供了一些新的补充：

该研究为亚洲人群中规模最大的年轻AMI患者临床特征与预后相关研究。

年轻患者的比例和性别分布与西方国家不同。

在临床结果分析中，报告了年轻AMI患者出院后二级预防主要药物的使用及再入院情况。

研究进一步确定了年轻患者院内死亡和2年死亡率的独立预测因子。

与其他关注年轻患者性别差异的研究相比，该研究对PCI率差异作了更详细的分析，并发现了院内及出院后临床结局中的显著性别差异。

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研究局限性

该研究有以下局限性：

作为前瞻性队列的回顾性分析，仅局限于在CAMI注册中预设的人群和变量。

研究未纳入入院前死亡的患者。

未考虑药物滥用等潜在心血管危险因素。

CAMI注册研究中未纳入患者出院后危险因素控制详情，无法评估其对年轻AMI患者更长期预后的影响。

研究中女性只占相对占比较低，在依据性别分层的年轻患者中，无法分析院内或2年全因死亡的预测因子。

研究仍可能存在其他导致错误结论的混杂因素。

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要点小结

① 在所有年龄段AMI患者中，45岁及以下患者比例并不低。

② 80%以上年轻AMI患者至少合并一项可改变的心血管危险因素，吸烟是我国最为普遍的危险因素。

③ 年轻AMI患者接受强化治疗比例更高，院内及2年临床结局更好。

④ 常用风险评估工具未纳入的变量，比如LVEF、受教育水平，可预测≤45岁患者的院内或长期死亡风险。

⑤ 年轻AMI患者的治疗及预后，存在显著的性别差异。

⑥ 与同龄男性相比，年轻AMI女性患者的院前延迟时间更长，疾病管理不足，死亡风险更高， 未来需要更多关注。

主要参考文献：

1. Junxing Lv, et al. Clinical Characteristics, Prognosis, and Gender Disparities in Young Patients With Acute Myocardial Infarction. Front. Cardiovasc. Med., 12 August 2021.