心跳慢引起晕厥：图解病态窦房结综合征诊治

病态窦房结综合征简称病窦，是指以心脏无法执行起搏功能为特征的一系列疾病。病态窦房结综合征多见于老年人，以缓慢心律失常（可伴有快速性心律失常）为特征。至少50%的病窦综合征患者会出现交替性心动过缓和心动过速，也称为快-慢综合征。病窦可由内在因素引起，也可继发于其他疾病。病窦引起脑供血不足时，患者出现眩晕或晕厥。

作者：蓝鲸晓虎

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病 因

各种内部和外部因素可通过干扰窦房结功能引起病态窦房结综合征。

病态窦房结综合征的内因包括窦房结变性纤维化、离子通道功能障碍和窦房结重塑，均随年龄增长而发生。可引发或加重病态窦房结综合征的外部因素包括使用某些药物、代谢紊乱和自主神经功能紊乱。

临床表现

病态窦房结综合征呈进行性发展，患者在病程早期通常无症状，逐渐可出现终末器官灌注不足的症状和体征。脑灌注不足最常见，大约50%的病窦患者经历昏厥发作。终末器官灌注不足也可表现为阵发性头晕、神志不清、疲劳、心悸、心绞痛、充血性心力衰竭、卒中、短暂性脑缺血发作、轻微胃肠道不适或少尿。

心电图表现

病态窦房结综合征的诊断依赖心电图检查发现心动过缓，如窦性心动过缓、窦房暂停3秒以上、窦房传导阻滞或窦性停搏。然而，门诊心电图并不能发现所有病窦，尤其是在病程的早期心电图可无异常。虽然诊断需要缓慢性心律失常，但至少50%的病窦患者存在室上性快速性心律失常。快速性和缓慢性心律失常交替发作被称为快-慢综合征（图1）。

图1 快-慢综合征的心电图表现

最常见的快速性心律失常是房颤或房扑，多见于患严重窦房结疾病的老年患者，窦房结纤维化易诱发折返性搏动或心动过速。此外，有证据表明，房颤和房扑可导致心房重构，继发窦房结功能障碍。

诊断依据

病态窦房结综合征的诊断需要终末器官低灌注的症状/体征与心动过缓（伴或不伴心动过速）的异常心电图表现同时存在。单纯心动过缓，如3秒或3秒以上的窦房停顿但在无症状尚不能诊断为病态窦房结综合征。无症状时的心电图异常可能与睡眠时迷走神经张力增加或阻塞性睡眠呼吸暂停生理和病理生理过程有关。

当12导联心电图不能诊断时，应考虑延长监测时间。根据症状的严重程度，住院患者可通过遥测监护，门诊患者接受24~48小时动态心电图。

如果Holter监测结果为阴性，但根据临床症状依然怀疑心律失常，可考虑让患者接受长时间的心电监测。使用外部连续或事件监护仪可在几周内跟踪患者心电图，植入式心电事件记录器可跟踪长达数月；表3列出了可用的活动性监测设备。

有研究者让已诊断为病窦患者接受平板运动试验，发现试验期间38%~57%的受试者不能达到目标心率，提示病窦患者发生变时性功能不全，但并不能作为诊断病窦综合征的标准。压迫颈动脉窦后窦房停顿超过3秒也提示病态窦房结综合征，但同样无诊断意义。

有症状而心电图和动态心电图不能明确诊断的患者，心脏电生理检查既能明确诊断，同时还能指导药物和导管消融治疗。

并发症

超过50%的病态窦房结综合征患者会发展为伴有房颤/房扑的快-慢综合征，血栓栓塞风险增加。根据美国心脏病学会基金会/美国心脏协会指南，抗凝治疗可以减少栓塞事件和卒中的发生。

病态窦房结综合征患者也有发生房室传导阻滞的危险。病窦患者每年新发率为0.5%~1.5%，整个病程中多达半数患者会发展为房室传导阻滞。

治疗

永久性起搏器仅推荐用于有症状的病态窦房结综合征和心动过缓的患者，对于病因无法纠正的慢性症状性病窦患者，起搏治疗是唯一有效的方法。病窦占到全部起搏器植入术病因的半数。

起搏器置入的主要目标是缓解症状和改善生活质量。尚未证实起搏器治疗会影响病窦患者的生存率。下表中列出了病窦患者植入起搏器的适应证。考虑到患者有发生房室传导阻滞的倾向，通常首选双腔起搏器。

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